ATP en zone de FV

Tracé
N° 8
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 65 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Ilesto 7 VR-T dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; palpitations et un épisode de syncope avec choc électrique.  

Tracé

Tracé télémédecine: 3 canaux sont disponibles; les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (V).

  1. rythme sinusal avec extrasystoles ventriculaires;
  2. tachycardie monomorphe de démarrage brutal détectée en zone de FV; rythme stable;
  3. classification de l’épisode en zone de FV après 18 cycles en zone de FV sans cycle intercalé classé TV1 ou VS (compteur FV rempli 18/24);
  4. l’ATP délivré n’est pas visualisé;
  5. réduction de l'arythmie;
  6. arrêt (fin de l’épisode) après 12 cycles classés VS (12 cycles/16 classés VS ou VP) ;

Tracé programmateur (même épisode)

Les 3 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

  1. TV en zone de FV;
  2. visualisation de la rafale (8 cycles à fréquence fixe) ;
  3. à la fin de la rafale, début de la charge matérialisée par le trait noir horizontal;
  4. réduction de l'arythmie et arrêt de la charge après 3 cycles classés VS (3 cycles lents/4) car l’appareil considère que la rafale a été efficace.

Tracé programmateur (épisode correspondant à la syncope)

  1. nouvel épisode de TV rapide, monomorphe, régulière détectée en zone de FV;
  2. ATP one shot;
  3. début de la charge des condensateurs et poursuite de l'arythmie;
  4. l'ATP a accéléré et désorganisé l'arythmie en FV; sous-détection de durée limitée;
  5. en fin de charge, choc électrique de 40 Joules;
  6. réduction de l'arythmie. 
Commentaires

Un des objectifs prioritaires de la programmation est de réduire au maximum le risque de survenue d'un choc électrique tout en n'altérant pas la sécurité du patient. Un nombre important de tachycardies rapides diagnostiquées dans la zone de FV sont organisées, monomorphes et sont donc susceptibles d'être réduites par une salve de stimulation anti-tachycardique. Si l'efficacité d'un choc électrique pour réduire une arythmie ventriculaire rapide est non débattue, un choc est douloureux et augmente sensiblement la consommation énergétique. La succession de plusieurs chocs pour un même patient est donc associée avec un risque d'usure prématurée des batteries, avec une altération sensible de la qualité de vie des patients (nombreux cas décrits de dépression ou d'anxiété induites par une série de chocs) et une altération du pronostic (risque de mortalité augmentant en parallèle au nombre de chocs délivrés). L'étude PainFree Rx (étude prospective, randomisée, multicentrique) a montré qu'une seule séquence de stimulation anti-tachycardique (8 battements à 88%) permettait de réduire une proportion importante de tachycardies rapides en zone de FV et permettait un bénéfice significatif en termes de qualité de vie, en réduisant le nombre de chocs délivrés sans augmenter le risque de mort subite, de syncope ou d'accélération de la tachycardie. Délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV parait donc souvent efficace, indolore, permet de réduire l'usure des batteries et d'améliorer la qualité de vie et devrait donc être proposé en première intention pour cette gamme de tachycardies (<250 battements/minute). Il est aujourd’hui recommandé de programmer en première intention au moins une séquence de stimulation anti-tachycardique pour les tachycardies jusqu'à une fréquence de 230 battements/minute en favorisant le burst par rapport à la rampe (au moins 8 stimuli avec un couplage de 88%).

Il est possible de programmer une rafale en zone de FV, l’ATP one shot qui permet un traitement indolore des TV et permet d’économiser une partie de la charge. L'ATP one shot n'est délivré que si le rythme ventriculaire détecté en zone de FV est considéré comme régulier (seuil de stabilité à 12%). Quand le compteur de FV est rempli, l’appareil délivre une séquence de stimulation anti-tachycardique (par défaut un burst avec 8 stimuli et un cycle à 85% du cycle de la tachycardie). Dès que le burst a été délivré, la charge des condensateurs débute automatiquement. Si le burst a été efficace (3 cycles sur 4 classés VS ou VP), la charge est interrompue. Si le burst s’avère inefficace, la charge continue et le choc est délivré. La durée de la charge est donc courte si l’ATP est efficace. Cela permet d’éviter un choc (caractère douloureux pour le patient et probable facteur de mauvais pronostic) au prix d’une consommation énergétique limitée (charge partielle et rapidement interrompue). Il est possible de programmer le type d’ATP (burst ou rampe) et les différents paramètres d’une séquence standard (nombre de cycles …) L’ATP one-shot est déprogrammé automatiquement après 4 échecs successifs.