Choc électrique sur fibrillation ventriculaire

Tracé
N° 6
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 36 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 740 VR-T dans le cadre d'une mort subite récupérée; syncope puis choc électrique.  

Tracé

3 canaux sont disponibles; les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. extrasystoles ventriculaires;
  2. tachycardie polymorphe, irrégulière détectée en zone de FV avec cycles ventriculaires très courts;
  3. classification de l’épisode en zone FV après 18 cycles classés FV (compteur 18/24 rempli); le RR moyen lors de la détection initiale (151 ms) correspond à la moyenne des 4 cycles précédant le diagnostic et traduit une tachycardie extrêmement rapide (> 390 battements/minute); en zone de FV, les critères de stabilité et de démarrage brutal sont analysés mais ne sont pas intégrés dans la discrimination (pas de discrimination autre que la fréquence en zone de FV);
  4. choc électrique de 40 Joules;
  5. réduction de l’arythmie;

Tracé programmateur (même épisode)

Les 3 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

  1. à la suite de la classification en zone de FV, début de la charge des condensateurs (trait noir); poursuite de cette arythmie polymorphe et rapide durant la charge;
  2. fin de charge;
  3. cycle classé FV et choc électrique de 40 Joules (impédance de 53 Ohms);
  4. choc efficace et réduction de l’arythmie;
  5. arrêt (fin de l’épisode) après 12 cycles consécutifs classés VS ou VP (12 cycles lents/16); le RR moyen en fin d’épisode (775 ms) correspond à la moyenne des 4 cycles précédant la fin de l’épisode.
Commentaires

Les défibrillateurs implantables ont été historiquement développés pour prévenir le risque de mort subite et réduire une arythmie ventriculaire maligne par choc électrique. Ce tracé correspond donc au fonctionnement normal d'un défibrillateur. En effet, un épisode diagnostiqué dans la zone de FV est correctement détecté et traité efficacement par un choc électrique. L’arythmie est d’emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée. Toute tentative de réduction de ce type d’arythmie par stimulation anti-tachycardique semble vouée à l’échec et le choc électrique reste la thérapie de référence dans ce cadre. Aucune discrimination de l’origine de l’arythmie n’est réalisée dans cette gamme de fréquence même si l’appareil fournit les valeurs de stabilité et de début brutal. Il est à noter cependant que l’analyse de la stabilité est utilisée dans la décision de délivrer un ATP one shot.

En zone de FV, le nombre de chocs est limité à 8 pour un même épisode, permettant d'éviter ainsi le risque de série interminable de chocs délivrés en cas de thérapies inappropriées. L’amplitude des 2 premiers chocs est programmable, les 6 chocs suivant sont délivrés à énergie maximum (40 Joules). L’amplitude du premier choc peut soit être programmée au maximum des capacités de l'appareil, soit à une valeur moindre de 10 joules (25 Joules), soit à une amplitude plus basse testée lors d’une procédure d’induction. Programmer un premier choc d'amplitude moyenne (entre 15 et 20 Joules) permet de réduire le temps de charge et le délai entre début de l'arythmie et la délivrance du choc électrique et peut dans certains cas spécifiques permettre de réduire le risque de perte de connaissance (problématique importante chez un conducteur par exemple). Le choix de l’amplitude du premier choc en zone de FV représente donc un compromis : une énergie moyenne peut suffire à arrêter la FV après un temps de charge court, mais en cas d’échec, le deuxième choc d’énergie maximale survient pour un temps total de FV long; une énergie d’emblée élevée est plus efficace sur la FV, mais au prix d’un temps de charge initial plus long.

Quand la confirmation du choc est programmée sur marche, si le défibrillateur détecte pendant la charge des condensateurs 3 intervalles lents sur 4 (cycles classés dans la zone sinusale), l’appareil interrompt sa charge puis débute la phase de redétection/fin de l’épisode. Si la charge n’est pas interrompue, en fin de charge l’appareil délivre le choc 30 ms après la détection d'un cycle court. Si en fin de charge, le dispositif ne détecte pas de cycle court et si 3 cycles longs sont détectés, la charge est abandonnée avec décharge progressive des condensateurs. Cette dissipation de l’énergie peut prendre une dizaine de minutes. Durant ce délai, si l’appareil redétecte un épisode, la charge est plus courte (utilisation de l’énergie déjà chargée). Si un choc est délivré, le choc suivant est également confirmé. Si une charge est interrompue, le choc suivant pour un même épisode n’est pas confirmé. Deux charges consécutives ne peuvent pas être interrompues ce qui pourrait être problématique dans le cadre d’une sous-détection de FV. Si la confirmation du choc est sur arrêt, la charge ne peut pas être interrompue, une fois qu’elle a débuté. En fin de charge, l’appareil essaie de se synchroniser, mais s’il ne détecte pas d’onde R, il délivre un choc non synchronisé 2 secondes après la fin de la charge. En fin de charge, il existe une phase de blanking ventriculaire durant 50 ms où aucune détection n'est possible.

Une phase de 1 seconde de blanking sans détection ou stimulation suit l’émission d’un choc électrique. A la suite de cette période de blanking débute la stimulation post-choc dont la durée est programmable (de OFF à 10 minutes avec une valeur par défaut de 10 secondes). Le mode post-choc est DDI pour les modes DDD(R), DDI(R), ou AAI(R), VVI pour le mode VVI(R) et VDI pour les modes VDD(R) ou VDI(R).