Choc électrique sur surdétection de l’onde T

Tracé
N° 12
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 53 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 340 VR-T dans le cadre d’un syndrome de Brugada avec syncope; choc électrique reçu lors de la réalisation d'un effort; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d’une FV classifiée.  

Tracé

Tracé télécardiologie: 3 canaux sont disponibles; les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. rythme spontané; l’affichage « PermVVI » en début de tracé traduit le fait que le défibrillateur fonctionne selon le mode de stimulation permanent programmé (VVI);
  2. surdétection de l’onde T sur ventricule spontané;
  3. surdétection de l’onde T sur ventricule spontané;
  4. surdétection intermittente de l’onde T avec alternance entre cycles classés VS et FV;
  5. classification de l’épisode FV après 8 cycles sur 11 classés en zone de FV (compteur de FV rempli, programmé à 8 sur 12);
  6. aucune thérapie délivrée;
  7. persistance d’une surdétection intermittente;

Tracé programmateur (épisode différent): les 3 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

  1. surdétection de l’onde T;
  2. détection d’une FV (compteur FV rempli, 8 cycles sur 10 classés en zone de FV);
  3. charge des condensateurs;
  4. interruption de la charge à la suite de la survenue de 3 cycles successifs classés VS;
  5. en fin de charge compétition entre compteur de redétection de la FV (8 cycles sur 12 en FV) et le compteur d’arrêt de l’épisode (12 cycles sur 16 classés VS ou VP);
  6. compteur de redétection FV rempli; nouvelle charge des condensateurs;
  7. charge courte car les condensateurs sont déjà partiellement chargés;
  8. fin de charge;
  9. choc électrique (40 Joules, 68 Ohms) synchronisé sur le premier cycle classé FV en fin de charge.
Commentaires

Ce patient a présenté plusieurs épisodes de surdétection de l’onde T à l’effort avec choc délivré ou charge interrompue. La surdétection de l'onde T reste aujourd'hui un problème significatif de la prise en charge des patients implantés d'un défibrillateur car elle peut s'accompagner de la survenue de thérapies inappropriées particulièrement à l'effort (quand les espaces RT et TR correspondent à la zone de FV du fait de la tachycardie sinusale). Une surdétection de l'onde T est associée avec un aspect typique d'alternance entre 2 signaux morphologiquement différents, un signal à haute fréquence (onde R) et un signal à basse fréquence (onde T). Le dispositif compte, pour chaque cycle cardiaque, l'onde R et l'onde T comme un second signal supplémentaire entrainant un doublement de la fréquence cardiaque. L'alternance de la durée des cycles (intervalles RT et intervalles TR) est généralement marquée pour des fréquences lentes (intervalles RT courts et TR longs) mais est souvent moindre à l'effort (intervalles RT et TR à peu près équivalents) ou pour les patients avec QT long.

Toute surdétection de l'onde T doit être considérée comme une urgence, une modification de la programmation s'imposant pour éviter la survenue de thérapies inappropriées. Un choc électrique ou une séquence de stimulation anti-tachycardique délivrés à la suite d’une surdétection de l’onde T peut s'accompagner d'un effet pro-arythmogène avec risque d'induction d'une arythmie ventriculaire polymorphe. En effet, le choc électrique se synchronise soit sur l'onde R soit sur l'onde T, la probabilité que le choc soit délivré sur l'onde T, la période vulnérable ventriculaire, étant de 50%. Les patients avec surdétection de l'onde T et seuil de défibrillation élevé sont particulièrement à risque. En présence d'une surdétection de l'onde T, si le seuil de défibrillation est élevé et s'approche des capacités maximales du dispositif, la valeur supérieure de vulnérabilité l'est également. Un choc délivré sur l'onde T a donc une probabilité très élevée d'induire une fibrillation ventriculaire (concept de limite supérieure de vulnérabilité) qui sera ensuite très difficile à réduire même avec un choc de défibrillation maximal (seuil de défibrillation élevé).