Compteur de TV

Les spécificités du compteur de TV doivent être parfaitement intégrées pour permettre une programmation optimale. En effet, pour les dispositifs Biotronik^TM, la façon de compter diffère complètement entre la zone de TV (compteur "up and down") et la zone de FV (compteur probabiliste) ce qui n'est pas le cas pour les défibrillateurs de la concurrence (à l'exception des défibrillateurs Medtronic^TM dont le fonctionnement est proche).

Les différents événements ventriculaires sont classés en fonction des cycles RR en ventricule stimulé (VP), zone sinusale (VS), TV1, TV2 ou FV. La fréquence basse de chaque zone est programmable, les différentes zones étant continues. Il est donc possible de programmer une seule zone de détection (FV), 2 zones (FV+TV1) ou 3 zones (FV+TV2+TV1). Un cycle détecté dans la zone de FV incrémente le compteur de TV2 et de TV1 (+1) tout comme un cycle en zone de TV2 pour la zone de TV1. En effet, la détection d’un cycle dans une zone de tachycardie incrémente de 1 le compteur des zones de tachycardie plus lente. A l'opposé, un cycle en zone sinusale décrémente le ou les compteurs de TV1 et de TV2 (-1) tout comme un cycle en zone de TV1 pour la zone de TV2. Il s'agit donc d'un compteur "up and down". Pour la plateforme Hyperia, le compteur de TV1 est programmable entre 10 et 100 cycles, le compteur de TV2 entre 10 et 80 cycles. Le compteur parvenu au bout du nombre de cycles requis impose le diagnostic et les thérapies qui y sont associées.

Le compteur "up and down" permet de détecter correctement les tachycardies ventriculaires monomorphes et régulières entre 150 et 200 battements/minute avec cycles consécutifs détectés dans la même zone de tachycardie. Ce compteur peut également fonctionner efficacement pour des tachycardies plus rapides (entre 200 et 230 battements/minute) volontiers plus polymorphes et donc à risque accru de sous-détection. En effet, un cycle classé VS en rapport avec une sous-détection ne remet pas le compteur de TV à 0 mais le décrémente seulement de 1; une sous-détection intermittente retarde mais n'empêche donc pas la détection.

En pratique clinique, se pose la question de l'intérêt de programmer plusieurs zones de détection. Différentes questions se posent au moment de choisir le nombre de zones à programmer et de choisir ou non de programmer une ou deux zones de TV (en plus de celle de FV):

1. quel compteur d'arythmie souhaite-t-on utiliser?

Cette question est importante pour les dispositifs Biotronik^TM. En effet, le fonctionnement du compteur de TV et du compteur de FV diffère complètement ce qui n'est pas le cas pour les dispositifs Boston Scientific^TM, Abbott^TM ou Livanova^TM (cette question n'intervient donc pas dans le choix du nombre de zones à programmer sur ces dispositifs). A l'opposé pour un défibrillateur Botronik^TM, fixer la limite de la zone de TV ou de FV fixe également le type de compteur utilisé (compteur "up and down" ou compteur probabiliste) ce qui peut avoir une influence sur la capacité de détecter efficacement une arythmie ventriculaire polymorphe.  

2. dans quelle zone est-il possible de discriminer l'origine des arythmies?

Les dernières recommandations conseillent de discriminer l'origine des arythmies (TV versus TSV) jusqu'à des fréquences très élevées (230 battements/minute). Cette question est donc centrale pour le choix du nombre de zones et des limites des zones pour les dispositifs Botronik^TM. En effet, il n'est pas possible pour ces dispositifs de discriminer en zone de FV. Programmer une zone de FV relativement basse (de l'ordre de 200 battements/minute), limiterait donc considérablement la possibilité de discriminer l'origine des arythmies.

3. faut-il programmer des thérapies différentes en fonction de la fréquence des tachycardies?

Traditionnellement, il était d'usage de programmer pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute plusieurs séquences de stimulation anti-tachycardique (entre 3 et 6) avant éventuellement de délivrer un à plusieurs chocs et de délivrer sans tarder des chocs électriques en première intention pour les tachycardies plus rapides. Aujourd'hui, la stimulation anti-tachycardique est considérée comme la thérapie de première intention pour les tachycardies jusqu'à des fréquences de 230-250 battements/minute. Il pouvait donc être utile de programmer une seconde zone de TV (TV2) entre 200 et 230 battements/minute pour permettre de traiter initialement ces tachycardies par une ou plusieurs séquences de stimulation anti-tachycardique. La possibilité de délivrer un ATP one shot en zone de FV a cependant réduit l'intérêt de la programmation de cette seconde zone de TV intermédiaire. Sa justification est donc aujourd'hui uniquement de pouvoir programmer plus d'une séquence de stimulation anti-tachycardique.

Les nouvelles recommandations internationales intègrent ces différents éléments et conseillent, pour les dispositifs Botronik^TM, de programmer en prévention primaire une zone de FV à partir de 231 battements/minute, une zone de TV2 à partir de 188 battements/minute et éventuellement une zone TV1 moniteur; en prévention secondaire, il est conseillé d'ajouter une zone de TV1 avec thérapies 10 à 20 battements/minute plus lente que la tachycardie clinique.