Double-comptage de l'onde R sur bloc de branche

Tracé
N° 15
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 64 ans implanté d’un défibrillateur double chambre Lumax 340 DR-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche droit et hémibloc antérieur-gauche; enregistrement et transmission d'un EGM périodique.

Tracé

4 canaux sont disponibles : les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection atriale, le canal de détection ventriculaire droit (VD); 30 secondes d’EGM sont disponibles.

  1. rythme spontané sinusal; surdétection d’un signal ventriculaire surnuméraire correspondant à un double comptage de l’onde R en fin de blanking ventriculaire;
  2. surdétection permanente; alternance cycles classés VS et cycles classés FV, le compteur de FV n’est jamais complété et aucun épisode n’est enregistré.
Commentaires

En l’absence de problème technique ou rythmique, l’appareil transmet de façon périodique, un EGM de 30 secondes pour vérifier la qualité de la morphologie des signaux endocavitaires. La transmission d'un EGM périodique permet parfois de réaliser le diagnostic d’épisodes asymptomatiques de surdétection (onde P, onde T, double comptage onde R), de rupture de sonde (auriculaire ou ventriculaire) ou de perte de capture ventriculaire gauche chez les patients resynchronisés qui ne seraient autrement pas enregistrés les compteurs de TV ou de FV n'étant pas remplis. Chez ce patient, un cycle sur 2 est classé VS (décrémente le compteur de TV de -1), l'autre est classé FV (incrémente le compteur de TV de +1). Le compteur de TV reste donc bloqué à 0. De même, le compteur probabiliste de FV n'est jamais rempli. Il existe toutefois un risque de survenue de thérapies inappropriées en présence d'une tachycardie sinusale (le cycle VS devient TV1) ou d'extrasystoles ventriculaires.

Chez de rares patients avec trouble majeur de la conduction intra-ventriculaire et QRS large, l'EGM ventriculaire peut excéder la durée de la période réfractaire post-détection ventriculaire et un même signal peut être détecté 2 fois. Certaines drogues (bloqueurs des canaux sodiques particulièrement pour des fréquences cardiaques élevées) ou certains troubles métaboliques (hyperkaliémie) peuvent favoriser cette surdétection en allongeant la durée du QRS. Le double comptage de l'onde R peut également survenir chez un patient avec un défibrillateur double chambre, espace PR allongé et perte de capture ventriculaire droite. Le défibrillateur compte à la fois l'évènement ventriculaire stimulé et le ventricule spontané conduit depuis l'oreillette. De même chez un patient avec défibrillateur triple chambre et perte de capture ventriculaire droite, le dispositif peut compter à la fois l'évènement ventriculaire stimulé et la dépolarisation ventriculaire droite provenant de la capture ventriculaire gauche.

L'aspect de l'EGM lors d'un double comptage de l'onde R est relativement caractéristique avec une alternance entre 2 durées de cycle ventriculaire. Le second signal est généralement détecté en fin de la période réfractaire ventriculaire (l'intervalle R1R2 est exactement égal à la période réfractaire ventriculaire programmée ou dans une limite de + 20 ms) et correspond toujours à la zone de FV. La classification du second cycle (R2R1) dépend de la programmation des zones de tachycardie et de la fréquence cardiaque (probabilité plus élevée d'être en zone de tachycardie si la fréquence est élevée et si les zones de tachycardie sont programmées basses).

La période réfractaire ventriculaire post-détection ventriculaire est le paramètre incorporé dans les différents défibrillateurs pour régler ce problème de surdétection sans altérer la qualité de la détection d'un épisode de FV. Dans les anciennes plateformes, le double comptage était relativement fréquent particulièrement quand ce type de dispositif était connecté à une sonde bipolaire intégrée. Deux raisons étaient invoquées: une valeur très courte de la période réfractaire ventriculaire post-détection ventriculaire (de l'ordre de 80 ms) et l'espacement important des 2 électrodes de détection sur une sonde bipolaire intégrée favorisant l'allongement de la durée de l'EGM ventriculaire.