Double-comptage de l'onde R sur TV lente

Tracé
N° 16
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 85 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Lumax 740 HF-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec bloc de branche gauche; enregistrement et transmission d'un EGM correspondant à un épisode de TV1.

Tracé

4 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de détection atriale (A), le canal de détection ventriculaire droit (VD) et le canal de détection ventriculaire gauche (VG).

  1. épisode de TV lente avec dissociation auriculo-ventriculaire; fréquence légèrement supérieure à 100 battements/minute; les cycles ventriculaires ne sont pas détectés dans une des zones de tachycardie;
  2. double comptage du QRS; le même ventriculogramme est détecté 2 fois à la fin de la période réfractaire ventriculaire post-détection;
  3. double comptage quasi-permanent; les cycles classés TV1 et FV incrémentent le compteur de TV1 (+1); les cycles classés ESV ou stimulés (VDp) décrémentent le compteur de TV1 (-1);
  4. le compteur de TV1 est rempli; une salve d'ATP est délivrée;
  5. réduction de l'arythmie ventriculaire et stimulation biventriculaire.
Commentaires

Le double comptage de l'onde R peut survenir sur un rythme sinusal, sur une extrasystole ventriculaire ou uniquement sur une TV lente comme chez ce patient. Les complexes QRS peuvent être considérablement élargis dans ce cadre, le double comptage conduisant à un risque de classification erronée en zone de TV ou de FV et à la survenue de thérapies inutilement agressives.

Le double comptage de l'onde R est exceptionnel sur les défibrillateurs de dernière génération. Le risque de surdétection a été considérablement réduit par un allongement de la période réfractaire ventriculaire post-détection ventriculaire d'une valeur de 80 ms à 110 ms sur les nouvelles plateformes. Cette valeur peut également être modifiée en utilisant un code connu des employés de la société BiotronikTM. L'allongement de la période réfractaire ventriculaire permet généralement de supprimer ce problème de double comptage et doit donc être proposé en première intention tout en gardant à l'esprit qu'un allongement excessif peut conduire à un risque accru de sous-détection d'une véritable FV. 

Une diminution de la sensibilité ventriculaire peut parfois permettre de régler le problème mais cette option peut également générer un risque de sous-détection de FV. De plus, cette option est souvent inefficace car le second signal ventriculaire peut être d'amplitude au moins égal au premier. Régler une zone de FV très élevée pour éviter les thérapies inappropriées dans ce cadre ne parait pas non plus adapté. Dans les rares cas où la période réfractaire ne peut pas être allongée suffisamment, l'implantation d'une nouvelle sonde de stimulation/défibrillation peut être proposée.

Chez les patients présentant un QRS très élargi, il est indispensable durant l'implantation d'analyser attentivement l'aspect et la largeur de la dépolarisation ventriculaire intra-cavitaire et de vérifier l'absence de tout double comptage ventriculaire. Il est probablement également plus adéquat d'implanter dans ce cadre une sonde bipolaire dédiée plutôt qu'une sonde bipolaire intégrée qui favorise le double comptage.

Chez ce patient, la période réfractaire ventriculaire était probablement programmée trop courte, l'allongement de cette période réfractaire à 130 ms sans modification de la sensibilité a permis de supprimer ce double comptage.  

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