Surdétection de l’onde T et thérapie inappropriée

Tracé
N° 13
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 37 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 740 VR-T dans le cadre d’un syndrome de Brugada avec antécédent de mort subite récupérée; rapport événement dans le cadre d’une FV classifiée.  

Tracé

Tracé télécardiologie: 4 canaux sont disponibles; les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection atriale (AA), le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. tachycardie sinusale;
  2. surdétection de l'onde T correspondant à une baisse sensible de l'amplitude de l'onde R précédente, l'amplitude de l'onde T ne semblant pas modifiée;
  3. le compteur de FV est rempli (programmé à 18/24); une salve d'ATP one shot est délivrée;
  4. fin de l'épisode;

Tracé programmateur (même épisode): les 4 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

  1. surdétection de l'onde T à la suite d'une onde R de petite amplitude;
  2. le compteur de FV est rempli; ATP one shot puis début de la charge des condensateurs;
  3. interruption de la charge après 3 cycles VS consécutifs (sous-détection ventriculaire).
Commentaires

Trois conditions électrophysiologiques différentes peuvent conduire à une surdétection de l'onde T sur ventricule spontané:

  1. onde T retardée: cet aspect est classique chez les patients avec syndrome du QT long où la repolarisation est retardée; l'onde T survient au moment où la sensibilité ventriculaire est maximale. Dans ce type de canalopathie, il existe de surcroit un risque de modifications dynamiques de la durée de l'espace QT induites par les catécholamines mais également de la morphologie et de l'amplitude de l'onde T majorant le risque de thérapies inappropriées à l'effort;
  2. onde T de grande amplitude et onde R normale: cet aspect est observé préférentiellement chez des patients avec myocardiopathie hypertrophique, syndrome du QT court, certaines formes de QT long, certaines anomalies métaboliques (hyperkaliémie, hyperglycémie) et certaines causes réversibles d'anomalies de la repolarisation (alcoolisation aigue); 
  3. onde R de petite amplitude ce qui était le cas chez ce patient: quand l'onde R est de petite amplitude, la probabilité de surdétection de l'onde T augmente (adaptation du niveau de sensibilité en fonction de l'amplitude du signal précédent). Quand l'onde R est de petite amplitude, le dispositif atteint rapidement des niveaux élevés de sensibilité favorisant la surdétection de l'onde T particulièrement à l'effort (possible diminution de l’amplitude de l’onde R et légère augmentation de l’amplitude de l’onde T). Une baisse brutale et rapide de l'amplitude de l'onde R après l'implantation peut correspondre à un micro-déplacement de la sonde. Une onde R de petite amplitude peut également être observée chez les patients avec dysplasie arythmogène du ventricule droit, syndrome du Brugada, sarcoïdose cardiaque ou myocardiopathie dilatée altérant le ventricule droit. Cela limite la possibilité de corriger cette surdétection par une réduction de la sensibilité ventriculaire qui pourrait entrainer une sous-détection d'une FV. Ces situations sont donc difficiles et n’aboutissent le plus souvent qu’à des compromis de programmation. Il est possible de modifier isolément différents paramètres (ces paramètres sont toutefois accessibles à partir d’un code connu des employés BiotronikTM) ou de programmer la suppression accrue de l’onde T. Deux paramètres sont alors modifiés par rapport à la programmation standard : le seuil haut est augmenté à 75% de l’amplitude de l’onde R (versus 50% pour la programmation standard) et le filtre Passe-Haut est augmenté à 32 Hz pour filtrer l’onde T (signal plus « mou » qu’une onde R). Cette option est difficilement envisageable chez ce patient devant le risque de sous-détection.

Ce type de tracés est aujourd'hui devenu exceptionnel. En effet à partir de la plateforme Lumax 740, différentes modifications ont été apportées sur les dispositifs BiotronikTM, limitant considérablement l'incidence de la surdétection de l'onde T. Par rapport à la plateforme Lumax 540 et aux précédentes, différents éléments du processus de détection ventriculaire ont été modifiés:

  1. le convertisseur analogique-numérique a été modifié avec intégration d'un convertisseur parallèle 10-bit qui permet une meilleure adaptation devant des signaux rapides et une meilleure résolution de l'amplitude des signaux; ce nouveau convertisseur permet également de réduire la consommation en énergie et potentiellement d'allonger la durée de vie du dispositif;
  2. les filtres ont également été modifiés, le filtre passe bas n'est plus programmable ainsi que le filtre passe haut 2 qui n'existe plus;
  3. pour les plateformes anciennes, le signal entrant était systématiquement rectifié (un signal négatif résultait en un signal de même amplitude mais avec une déflexion positive) ce qui n'est plus le cas à partir de la plateforme Lumax 740. Quand un signal atteint le seuil de détection, le dispositif ouvre une fenêtre de détection de 110 ms; pendant cet intervalle, le dispositif recherche la valeur absolue (positive ou négative) la plus importante de l'amplitude du signal qui correspond ensuite à la valeur de l'onde R mesurée; cette valeur a donc été allongée de 80 à 110 ms pour permettre une meilleure évaluation des signaux de longue durée. Après cette fenêtre de 110 ms, le seuil de détection est réglé à 50% (modifiable) de cette mesure comme pour les générations précédentes; la valeur de début peut être beaucoup plus élevée que pour les plateformes précédentes, l'onde R pouvant être mesurée jusqu'à une valeur de 25 mV (ce qui diminue considérablement le risque de surdétection de l'onde T). Le seuil reste fixe à 50 % pendant 240 ms; le seuil diminue ensuite après 350 ms (110 + 240 ms) à 25% (modifiable) de l'amplitude; sur les plateformes précédentes, cette durée était de 360 ms; le décrément est ensuite de 12.5% tous les 156 ms; ce décrément est relativement important de façon à atteindre des valeurs de détection maximales pour détecter correctement un épisode de FV en dépit d'une valeur initiale pouvant être élevée; les valeurs de 12.5% et 156 ms ne sont pas modifiables;
  4. le circuit de détection après stimulation ventriculaire a également été modifié; après stimulation ventriculaire, le dispositif analyse l'amplitude de la réponse évoquée pendant 110 ms sans possibilité de double détection durant une période de 120 ms (modification par rapport aux plateformes précédentes ou ce blanking était programmé sur Auto); il existe un blanking absolu de 19.5 ms suivant le stimulus pour éviter l'écoute du spike; le comportement est ensuite identique à ce qui survient après une détection ventriculaire. 
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