Tachycardie sinusale bien discriminée par un défibrillateur double chambre
Tracé
Constructeur Biotronik
Prothèse DAI
Chapitre Discrimination
N° 28
Patient
Homme de 61 ans implanté d’un défibrillateur double chambre Lumax 740 DR-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection altérée; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d’une TSV classifiée.
Tracé
4 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection atriale (A) et le canal de détection ventriculaire droit (VD).
- tachycardie dans la zone de TV1 avec un rapport auriculo-ventriculaire 1/1; les ventricules sont classés Tsin (tachycardie sinusale);
- classification TSV dans la branche PP=RR; PP moyen lors de la classification initiale 379 ms, RR moyen lors de la classification initiale 379 ms; rythme stable, avec mesure du critère de stabilité à 2 ms pour un seuil à 24 ms; cycles PP stables; intervalle PR stable sans changement monotone; ici le critère de démarrage brutal n’est pas satisfait (mesuré à 1% pour un seuil programmé à 20%); le diagnostic porté par l’appareil est donc celui de TSV (tachycardie sinusale);
- ralentissement progressif de la fréquence à la fin de l’effort et sortie de la zone de TV1 (cycles VS).
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Tracés Pacing & Defibrillation
La grande majorité des tachycardies 1/1 est d’origine supra-ventriculaire (tachycardie sinusale, tachycardie atriale 1/1). Les TV avec conduction rétrograde 1/1 ne constituent que des 10% de ces tachycardies. Cet épisode correspond à une tachycardie sinusale correctement discriminée.
Comme expliqué précédemment, la première étape de la discrimination quand l'algorithme Smart est programmé consiste en une comparaison entre fréquence ventriculaire et fréquence atriale. Dans cet exemple, les 2 fréquences sont strictement identiques (colonne RR=PP). Le dispositif analyse la stabilité des intervalles RR et considère dans cet exemple que le rythme ventriculaire est stable puis la stabilité des intervalles PP qui sont également considérés comme stables (différence entre un intervalle atrial et les 3 précédents ne dépasse pas la valeur programmée).
Quand les rythmes atriaux et ventriculaires sont stables et similaires, différentes arythmies peuvent coexister (double tachycardie, TV avec conduction rétrograde et tachycardie sinusale). Différents paramètres sont analysés pour discriminer ces arythmies: 1) variation monotone de l'intervalle PR: quand les rythmes auriculaire et ventriculaire sont considérés comme stables et identiques, l’appareil recherche si les intervalles PR évoluent suivant un profil caractéristique. Les intervalles PR sont classifiés comme étant monotones si sur une fenêtre roulante de 4 cycles, les intervalles P-R croissent ou décroissent l‘un par rapport à l‘autre de façon constante (AV n < AV n‑1< AV n‑2 < AV n‑3 ou AV n > AV n‑1> AV n‑2 > AV n‑3) traduisant l’existence d’une dissociation auriculo-ventriculaire. En effet, si une tendance existe en termes d'intervalle PR (si on retrouve un allongement ou un raccourcissement progressif de l'espace PR mesuré par le dispositif), les rythmes atriaux et ventriculaires ont certes une fréquence proche mais peuvent être considérés comme indépendants. La variation faible mais constante entre les 2 fréquences induit une variation régulière de l'espace PR et le dispositif conclut double tachycardie; 2) si comme dans cet exemple, les rythmes atriaux et ventriculaires sont stables sans variation monotone de l'intervalle PR , l'algorithme utilise le critère de début (fonctionnement identique à celui décrit pour les dispositifs simple chambre) pour différentier TV avec conduction rétrograde 1:1 (début brutal) et tachycardie sinusale (début progressif comme dans cet exemple). Les intervalles classés tachycardie sinusale sont marqués SinusT et décrémentent le compteur TV de 1/4.