TV bien discriminée par un défibrillateur double chambre

Tracé
N° 26
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 63 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 740 DR-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique; enregistrement d'un épisode de TV traité par une salve d'ATP; programmation d'une zone de TV1 avec discrimination Smart.

Tracé

4 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection atriale (A) et le canal de détection ventriculaire droit (V).

  1. rythme sinusal;
  2. démarrage d'une arythmie ventriculaire avec modification nette de la morphologie des complexes QRS; détection en zone de TV1; initialement probable conduction atriale rétrograde 1/1;
  3. légère accélération de la cadence ventriculaire et détection en zone de TV2; dissociation auriculo-ventriculaire avec fréquence ventriculaire plus rapide que la fréquence atriale;
  4. détection d'un épisode de TV2; discrimination dans la branche PP>RR; le PP moyen lors de la classification initiale (594 ms) est calculé sur la moyenne des 4 cycles PP avant la classification; le RR moyen lors de la classification initiale (298 ms) est calculé sur la moyenne des 4 cycles RR avant la classification; une salve d'ATP est délivrée.
  5. réduction de l'arythmie et retour du rythme sinusal.
Commentaires

L’ajout d’une sonde auriculaire ouvre une fenêtre de détection supplémentaire et précieuse: la discrimination double chambre s'appuie sur l'analyse combinée des électrogrammes auriculaires et ventriculaires. L’algorithme SMART s’appuie sur différents critères pour discriminer TV et TSV : la fréquence (auriculaire et ventriculaire), la stabilité de la fréquence (auriculaire et ventriculaire), la multiplicité (rapport n/1 entre A et V) et l’existence d’un début soudain de l’arythmie. En fonction de l’analyse de ces différents paramètres, l’arythmie est classée TV ou TSV. Pour chaque intervalle correspondant à une des zones de TV, l’algorithme de discrimination réalise une série d’analyses pour arriver au diagnostic de TV ou de TSV. Un intervalle classé TV est étiqueté TV1 ou TV2 suivant la zone de fréquence concernée. Un intervalle classé TSV est étiqueté AFib pour fibrillation auriculaire, AFlut pour flutter atrial, SinT pour tachycardie sinusale ou 1:1 pour tachycardie atriale.

L’algorithme SMART utilise des fenêtres glissantes de 4 cycles dans l’oreillette et dans le ventricule pour comparer ces 2 rythmes. Cela permet de déterminer si le rythme ventriculaire est plus rapide, identique ou plus lent que le rythme auriculaire. Pour chaque nouvel intervalle, la moyenne est recalculée en éliminant le premier des 4 cycles précédents.

Cette analyse est essentielle car, comme dans cet exemple, si le rythme ventriculaire est jugé plus rapide que le rythme atrial, le diagnostic de TV est réalisé par l’appareil sans aucune discrimination supplémentaire.

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