TV soutenue traitée par une rafale

Tracé
N° 9
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 67 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 540 VR-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 20%; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d’une TV2 classifiée. 

Tracé

Tracé télécardiologie: 3 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. rythme spontané; l’affichage « PermVVI » en début de tracé traduit le fait que le défibrillateur fonctionne selon le mode de stimulation permanent programmé (VVI);
  2. extrasystole ventriculaire;
  3. tachycardie de démarrage brutal détectée en zone de TV2 avec modification de la morphologie par rapport au rythme sinusal; l’affichage «début » correspond au premier cycle à partir duquel le critère de début brutal est vérifié; la moyenne des 4 cycles précédents (680 ms) et des 4 cycles suivants (367 ms) explique la valeur de début brutal affichée (46%);
  4. classification de l’épisode TV2 après 24 cycles en zone de TV2 sans cycle intercalé classé TV1 ou VS; le RR moyen lors de la détection initiale (413 ms) correspond à la moyenne des 4 cycles précédant le diagnostic; la valeur de stabilité affichée (3 ms) correspond à la différence entre le cycle le plus long et le cycle le plus court sur les 4 derniers cycles avant la classification;  il est à noter que les fréquences d’échantillonnage du tracé (128 Hz) et du défibrillateur (512 Hz à partir des défibrillateurs Lumax 740) sont différentes; la résolution du tracé est donc de 8 ms alors que celle de l’appareil est de 2 ms; cela explique que les valeurs affichées sur le tracé sont moins précises que celles utilisées par l’appareil pour les mesures de stabilité par exemple; ici les 4 derniers cycles ont un couplage affiché sur le tracé de 414 ms ce qui impliquerait une stabilité de 0 ms; une analyse plus précise a été réalisée par l’appareil et a montré une variabilité de 3 ms entre ces 4 cycles;  
  5. l’ATP délivré n’est pas visualisé;
  6. réduction de l’arythmie;
  7. arrêt (fin de l’épisode) après 12 cycles consécutifs classés VS (12 cycles/16 VS); le RR moyen en fin d’épisode (884 ms) correspond à la moyenne des 4 cycles précédant la fin de l’épisode;

Tracé programmateur (même épisode)

Les 3 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

  1. visualisation de la rafale (10 stimuli à fréquence fixe à 80% de la fréquence de la tachycardie); l’affichage « PermVVI » en fin de rafale traduit le fait que le défibrillateur reste en mode de stimulation permanent programmé (VVI) pendant l’épisode de tachycardie et après une séquence de stimulation anti-tachycardique. 
Commentaires

La durée des EGM transmis par télémédecine est de 30 secondes au maximum avant la classification initiale puis de 10 secondes maximum avant la classification de fin d’épisode; une quantité maximale d’informations peut être transmise ce qui explique que parfois ces valeurs sont moindres; les EGM transmis correspondent aux EGM retrouvés sur le programmateur avec toutefois un filtrage de la ligne de base pour limiter la quantité d’informations transmises. La durée des EGM  retrouvés sur le programmateur ne dépasse pas 3 minutes 30 secondes par épisode; l’enregistrement des EGM débute 5 secondes avant le diagnostic de début soudain ou 30 secondes avant la classification si le critère de début soudain n’est pas rempli; si l’épisode dure plus de 3 minutes 30 secondes, l’enregistrement est interrompu avec toujours visualisation du début et de la fin de l’épisode.

Ce tracé met en évidence un exemple de TV réduite par une rafale de stimulation anti-tachycardique qui représente la thérapie de première intention pour les TV < 200 battements/minute. En effet, une priorité de la programmation d'un défibrillateur implantable est de réduire autant que possible le nombre de chocs délivrés sans compromettre la sécurité du patient. L'idéal est d'interrompre la tachycardie avec la thérapie la moins agressive et la moins douloureuse possible. La stimulation anti-tachycardique constitue donc la thérapie à privilégier en première intention pour les tachycardies organisées par rapport aux chocs électriques étant moins douloureuse et limitant la consommation et l'usure des batteries. De plus, l'effet délétère propre des chocs électriques a été clairement démontré. Le principe de la stimulation anti-tachycardique est de capturer l'arythmie et d’interrompre une TV organisée en pénétrant son circuit de propagation à travers les ventricules. Le ventricule doit donc être stimulé à une fréquence plus élevée que celle de la tachycardie. L'efficacité de ce type de thérapies a été démontrée pour une large gamme de fréquences de tachycardie ventriculaire jusqu'à 250 battements/minute. La stimulation anti-tachycardique permet de réduire 90% environ des tachycardies ventriculaires dont la fréquence est inférieure à 200 battements/minute avec un risque modéré d'accélération de l'ordre de 1 à 5%. Ces observations ont repositionné le "défibrillateur" implantable comme un traitement des arythmies par stimulation rapide en première intention avec possibilité de défibrillation uniquement en "back-up".