TV traitée par une série de rafales

Tracé
N° 10
Constructeur Biotronik Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Homme de 76 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Lumax 540 VR-T pour une myocardiopathie primitive avec fraction d’éjection à 25%; rapport événement (couleur jaune) dans le cadre d’une TV1 classifiée.

Tracé

Tracé télécardiologie: 3 canaux sont disponibles: les marqueurs avec les intervalles, le canal de choc (FF : far field) entre le coïl de la sonde ventriculaire et le boitier, le canal de détection ventriculaire droit (VD).

  1. premier cycle classé TV1 incrémentant le compteur de TV1 de 1;
  2. cycle classé VS (430 ms > à la zone basse de TV1) décrémentant le compteur de TV1 (-1) qui revient à 0;
  3. succession de cycles classés en zone de TV1;
  4. quand le compteur de TV1 atteint le chiffre de 26, classification de l’épisode en TV1;
  5. 6 séquences d’ATP ont été délivrées (elles ne sont pas visualisées sur le rapport de télécardiologie);
  6. réduction de l’arythmie (fin de l’épisode après 12 cycles classés VS);

Tracé programmateur (même épisode)

Les 3 canaux sont les mêmes que pour le tracé de télécardiologie.

7: même tracé de TV;

  1. première rafale (10 stimuli à fréquence fixe à 80% de la fréquence de la tachycardie);
  2. après 20 cycles en TV1, le compteur de reclassification de la zone TV1 est rempli;
  3. seconde rafale (11 stimuli à fréquence fixe plus rapide de 10 ms par rapport à la rafale précédente);
  4. troisième rafale (12 stimuli à fréquence fixe plus rapide de 10 ms par rapport à la rafale précédente);
  5. quatrième rafale (13 stimuli à fréquence fixe plus rapide de 10 ms par rapport à la rafale précédente);
  6. cinquième rafale (14 stimuli à fréquence fixe plus rapide de 10 ms par rapport à la rafale précédente);
  7. sixième rafale (15 stimuli à fréquence fixe plus rapide de 10 ms par rapport à la rafale précédente);
  8. réduction de l’arythmie.
Commentaires

l’épisode analysé correspond à une TV relativement lente (<150 battements/minute); les 5 premières rafales sont inefficaces alors que la sixième permet la réduction. Il est à noter qu’un stimulus supplémentaire est délivré lors de chaque rafale de façon à augmenter l’agressivité de chaque tentative. Il est possible de programmer un nombre important de séquences de stimulation pour favoriser une réduction indolore. Il est important toutefois de ne pas délivrer de thérapies trop agressives (rampes avec cycles très courts et nombre de stimuli importants) pour limiter le risque d’accélération de la tachycardie. La programmation de chocs électriques n'est pas obligatoire pour ce type de tachycardie et dépend de la tolérance des arythmies.

Pour optimiser l'efficacité de la stimulation anti-tachycardique en zone de TV, différents paramètres peuvent être programmés:

  1. le type de séquence: dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d’une séquence (pas de changement de fréquence d’un stimulus à l’autre). Il s’agit du type de séquence le plus utilisé en pratique clinique et probablement le moins agressif. Selon les nouvelles recommandations, le burst doit être préféré aux autres types de séquence. Dans une rampe, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable; il faut donc programmer l’incrément entre chaque cycle (programmable entre 5 et 40 ms). Dans une rafale + ES (spécificité de ce constructeur), à la fin du burst, un stimulus avec cycle court est délivré. Cette option n’est plus disponible à partir de la gamme Lumax 740.
  2. le nombre de séquences programmées varie en fonction de la fréquence de la tachycardie. Dans une zone de TV lente (< 150 battements/minute), il est possible de programmer un nombre important de séquences de façon à retarder au maximum la délivrance d'un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme. Il est d'ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente. Pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer 3 à 6 séquences successives de stimulation anti-tachycardique. 
  3. le nombre d'impulsions par séquence: en moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie. Un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre. Selon les nouvelles recommandations, un nombre minimal de 8 stimuli par séquence doit être programmé.
  4. la valeur des intervalles de stimulation qui est programmable entre 70 et 95%: plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d’accélérer la tachycardie est important. Selon les nouvelles recommandations, pour un burst, un couplage de 88% par rapport à la fréquence de la tachycardie (calculée sur les 4 derniers cycles avant le diagnostic) doit être programmé.
  5. le couplage minimum permet de limiter l'agressivité d'une séquence de stimulation; Il existe une limite de fréquence de stimulation que l’appareil ne peut pas dépasser (200 ms). Quand, au cours d’une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire.
  6. le scan decrement; si la fréquence de la tachycardie reste constante, la seconde séquence de stimulation est plus rapide de la valeur du décrément que la première.
  7. le ou les sites de stimulation peuvent être programmés; en mode simple ou double chambre, la stimulation est forcément ventriculaire droite. Pour un appareil triple chambre, il est possible de programmer le mode de stimulation biventriculaire ou ventriculaire droit. Une stimulation biventriculaire semble supérieure sur le plan théorique chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche, une majorité des tachycardies prenant naissance dans le ventricule gauche (moins de distance entre le circuit de la tachycardie et le site de stimulation).

La programmation est initialement empirique mais doit par la suite être adaptée en fonction des différentes arythmies enregistrées par l’appareil et analysées lors du suivi du patient, et du ratio efficacité (réduction de l'épisode) / effet délétère (accélération de l'arythmie) d'un type de séquence de stimulation.