Rupture de sonde et charges multiples des condensateurs

Tracé
N° 15
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 73 ans implanté d’un défibrillateur double chambre en prévention secondaire d’une TV soutenue sur myocardiopathie ischémique il y a 8 ans; changement de boitier avec implantation d’un défibrillateur Teligen; consultation de routine et mise en évidence de multiples épisodes de TV ou FV non soutenue ou nécessitant 1 à 2 séquences de stimulation anti-tachycardique

Tracé

Courbes de détection et d’impédances

La courbe d’impédance de stimulation atriale retrouve une augmentation nette à partir du mois de juillet 2011 avec mise en évidence de plusieurs valeurs anormales (> 2000 Ohms). L’impédance de choc ventriculaire droite reste relativement stable. En revanche, au cours du mois de juillet, on retrouve une valeur anormale (<200 Ohms) de l’impédance de stimulation ventriculaire droite.

Recueil des évènements depuis la précédente interrogation

Le relevé des évènements met en évidence de multiples épisodes classés en zone de TV ou de FV, soutenus ou non soutenus et nécessitant parfois 1 à 2 séquences de stimulation anti-tachycardique. La survenue brutale de ces arythmies est plus ou moins contemporaine de l’enregistrement de la valeur anormale de l’impédance de stimulation.

Résumé de l’épisode

Dans un premier temps, l’épisode est diagnostiqué dans la zone de FV; un ATP est délivré, le choc est dévié en raison d’un échec de reconfirmation; un second épisode est diagnostiqué dans la zone de TV; une salve d’ATP est délivrée.

Tracé 15

  1. cycle AP-Sr VP-Sr (Sr pour sensor ce qui signifie que la fréquence est réglée par le capteur: mode asservi);
  2. surdétection par le canal ventriculaire de signaux d’amplitude et de morphologie variables en zone de TV ou en zone de FV; le canal de choc ne retrouve aucune surdétection et permet de différentier les ventricules spontanés; l’activité atriale est stimulée à la fréquence capteur; la fréquence atriale est variable car influencée par la surdétection ventriculaire;
  3. le compteur de FV est satisfait (V-Epsd);
  4. la surdétection est intermittente et en fin de durée, le rythme est considéré comme sinusal; pas de thérapie délivrée;
  5. nouvelle surdétection ventriculaire;
  6. le compteur de FV est satisfait et en fin de durée, la première thérapie est délivrée;
  7. au cours de l’ATP (Quick Convert), on peut voir que la capture ventriculaire est intermittente (2 stimuli efficaces,  6 stimuli inefficaces);
  8. la surdétection se poursuit à la suite de l’ATP et la charge des condensateurs débute (le premier cycle suivant la séquence d’ATP est non comptabilisé; 2 cycles sur 3 sont ensuite classés en zone de TV ou de FV expliquant le début de la charge des condensateurs);
  9. à l’arrêt de la surdétection, la charge est déviée (le critère de 6/10 cycles rapides n’est plus satisfait);
  10. reprise de la surdétection;
  11. le compteur de TV est satisfait (V-Detect);
  12. une séquence d’ATP est délivrée; les stimuli ventriculaires ne capturent pas.

Graphe

Le graphe est évocateur d’une dysfonction de sonde avec présence d’un nuage de points ventriculaires peu compatible avec une arythmie ventriculaire.

Commentaires

La sonde constitue le maillon faible du système de défibrillation avec un pourcentage de dysfonction variable en fonction des modèles. Une rupture de sonde peut entrainer la survenue de thérapies inappropriées multiples pouvant grever la qualité de vie des patients implantés. Chez ce patient, l'association entre anomalie de l'impédance de stimulation (valeur < 200 Ohms) et tracé très évocateur (présence de cycles courts, intermittents dans le cycle cardiaque, anarchiques, d'amplitude variable, certains signaux saturant les amplificateurs) permet de poser le diagnostic de rupture de l'isolant. Les dernières générations de défibrillateur réalisent des mesures périodiques des impédances avec une bonne corrélation entre mesure infraliminaire et mesure réelle sur un choc haute amplitude effectivement délivré. Une valeur basse d'impédance est en faveur d'une rupture d'isolant (fuite de courant), une valeur haute en faveur d'une rupture du conducteur (perte de continuité du circuit de défibrillation). L'existence d'une valeur anormale ou de variations importantes dans les mesures quotidiennes (rupture de la courbe d'impédance) peut révéler une dysfonction de sonde avec toutefois une sensibilité modérée. En effet, un nombre important de patients présente une dysfonction de sonde révélée par l'existence d'épisodes de surdétection sans mesure anormale d'impédance ou sans variation abrupte des valeurs. Aux premiers stades de dysfonction, les mémoires du dispositif retrouvent habituellement de multiples épisodes de TV non soutenue sans anomalie des mesures sur sonde. Dans un second temps, on peut observer une rupture franche dans les différentes courbes d'impédance, de seuil et de détection ventriculaire droite.

Chez ce patient asymptomatique, le suivi par télémédecine a autorisé un diagnostic précoce et a permis d'éviter la survenue de chocs électriques inappropriés. L’explantation de la sonde a montré une rupture d’isolant avec frottement entre le boitier et la portion de sonde lésée.

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