Stimulation anti-tachycardique en zone de FV

Tracé
N° 7
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Thérapies
Patient

Patient de 72 ans implanté d'un défibrillateur simple chambre Autogen dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; FA chronique.

Tracé
  1. probable FA conduite;
  2. début d'une tachycardie monomorphe avec cycles initialement classés en zone de TV puis en zone de FV;
  3. V-Epsd; critère 8/10 satisfait pour la zone de TV;
  4. critère 8/10 satisfait pour la zone de FV;
  5. détection d’un épisode de FV (V-Detect) en fin de durée (1 seconde); la fréquence ventriculaire mesurée sur les 4 cycles précédant le marqueur V-Detect est inférieure à 250 battements/minute;
  6. ATP Quick Convert: burst de 8 stimuli à fréquence fixe (couplage identique entre le dernier cycle détecté et le premier cycle stimulé puis entre les différents stimuli); cycles à 245 ms;
  7. le premier cycle ventriculaire qui suit l’ATP est ignoré (marqueur --);
  8. le dispositif analyse l’efficacité de la séquence de stimulation: le premier cycle est classé en zone de FV, les 2 suivants sont classés VP; le critère 2 cycles lents sur 3 est donc satisfait et la charge des condensateurs est déviée.
Commentaires

Un des objectifs prioritaires de la programmation d'un défibrillateur est de réduire au maximum possible le nombre de chocs électriques délivrés tout en n'altérant pas la sécurité du patient. Il existe aujourd’hui un consensus sur le fait de privilégier un traitement par stimulation anti-tachycardique par rapport au choc électrique sur les troubles du rythme ventriculaire organisés. Une proportion importante de tachycardies rapides diagnostiquées dans la zone de FV sont monomorphes et donc susceptibles d'être réduites par une salve de stimulation anti-tachycardique qui est indolore et permet de réduire la consommation énergétique. La succession de plusieurs chocs pour un même patient est associée avec un risque d'usure prématurée des batteries, avec une altération sensible de la qualité de vie des patients (nombreux cas décrits de dépression ou d'anxiété induites par une série de chocs) et avec une altération du pronostic (risque de mortalité augmentant en parallèle au nombre de chocs délivrés). Délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV devrait donc être proposé en première intention pour la gamme des tachycardies avec fréquence inférieure à 230-250 battements/minute en favorisant le burst par rapport à la rampe, l'efficacité semblant supérieure.

Pour les défibrillateurs Boston ScientificTM, l'option Quick Convert permet de délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV. Les paramètres de cette salve ne sont pas programmables: un seul burst (sans incrément entre les cycles durant la salve) peut être délivré avec 8 stimuli, un intervalle de couplage entre le dernier cycle de la tachycardie et le premier cycle de la salve de 88%, un intervalle de stimulation entre les cycles de la salve de 88%, un intervalle minimal de stimulation de 220 ms pour réduire le risque d'accélération de la tachycardie. Pour que ce burst puisse être délivré, il faut que la fréquence ventriculaire (moyenne des 4 cycles précédents la fin de la durée) soit inférieure à 250 battements/minute pout éviter de délivrer un burst pour les fausses tachycardies non physiologiques et  souvent très rapides observées lors d’une rupture de sonde ou une surdétection de l’onde P, de l’onde R ou de l’onde T.

Chez ce patient, la TV est rapide, monomorphe, détectée en zone de FV et sanctionnée en première intention d'une salve de stimulation anti-tachycardique qui s'avère efficace. Cela permet donc une réduction indolore de l'épisode sans initiation de la charge des condensateurs.