Surdétection de l’onde P par la sonde ventriculaire droite sur une arythmie atriale

Tracé
N° 17
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 53 ans implanté d'un défibrillateur double-chambre Teligen dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée et bloc auriculo-ventriculaire complet avec sonde ventriculaire bipolaire intégrée (l’anode du circuit de détection est l’électrode de défibrillation de la sonde ventriculaire droite); sensations répétées de lipothymie; alerte reçue par télémédecine (Latitude).

Tracé
  1. fibrillation auriculaire correctement détectée par le défibrillateur et stimulation ventriculaire à fréquence asservie (VP-Sr) chez ce patient dépendant; le défibrillateur est replié en mode VVIR;
  2. surdétection au niveau du canal ventriculaire de détection; le canal de choc permet de confirmer qu’il ne s’agit pas d’une véritable arythmie ventriculaire mais de la surdétection d'une activité atriale rapide; après la détection de 3 cycles ventriculaires rapides consécutifs, début d'épisode entrainant l'enregistrement dans les mémoires; cette surdétection inhibe la stimulation ventriculaire avec pause d’un peu moins de 3 secondes responsable des symptômes décrits;
  3. fin de la surdétection.
Commentaires

La surdétection de la dépolarisation atriale par la sonde ventriculaire droite est rare et s'observe principalement chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée. Chez un patient en rythme sinusal, la sonde ventriculaire droite détecte à la fois la dépolarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, l'espace PR étant plus long que le blanking ventriculaire. Si le patient présente un bloc auriculo-ventriculaire complet, la surdétection de l'onde P peut inhiber la stimulation ventriculaire et générer une asystolie. De même, la surdétection de la dépolarisation atriale lors d'un flutter ou d'une tachycardie atriale peut causer à la fois la survenue de thérapies inappropriées et d'une asystolie si le patient est dépendant. Ce patient en bloc auriculo-ventriculaire complet présentait la réapparition d’une symptomatologie type lipothymie en rapport avec ce type d’épisodes. La surdétection de l’arythmie atriale par le canal ventriculaire était responsable d’une pause, le rythme rapide surdétecté inhibant la stimulation ventriculaire.

La surdétection du signal auriculaire survient préférentiellement dans 2 situations 1) déplacement de la sonde ventriculaire droite à la jonction atrioventriculaire (coïncide avec une baisse de l'amplitude de l'onde R mesurée); 2) positionnement d'une sonde bipolaire intégrée près de l'anneau tricuspide, le coïl distal étant situé à cheval sur la valve (coïncide avec une amplitude de l'onde R préservée). Cette observation est plus fréquente chez les patients présentant une petite cavité cardiaque: enfants, myocardiopathie hypertrophique.

Une surdétection atriale peut également survenir dans des circonstances plus exceptionnelles:

  1. sonde ventriculaire droite placée involontairement dans le sinus coronaire;
  2. défaut d'isolant situé au  niveau de la portion atriale de la sonde entrainant une surdétection de l'activité atriale;
  3. interaction entre la sonde auriculaire et la sonde ventriculaire droite, la sonde auriculaire entrant en contact avec la sonde ventriculaire et générant un signal au moment de la systole atriale.

Pour résoudre le problème, une première option consiste à réduire la sensibilité ventriculaire pour éviter la surdétection de l’activité atriale. Cette option de programmation peut toutefois être associée avec un risque de sous détection d’une FV. Une nouvelle induction doit alors être réalisée pour confirmer la détection correcte d’une FV avec cette nouvelle valeur de sensibilité. Dans la plupart des cas, une surdétection de l'onde P nécessite un repositionnement de la sonde de défibrillation (nouvelle sonde de défibrillation si système DF4 ou ajout d'une sonde de stimulation/détection si système DF1). Cette option a été privilégiée chez ce patient. Pour minimiser le risque de surdétection de l'onde P, il est important durant l'implantation de s'assurer que le coïl distal soit entièrement situé dans la cavité ventriculaire droite quand une sonde bipolaire intégrée est implantée.

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