Syncope et surdétection de myopotentiels diaphragmatiques

Tracé
N° 19
Constructeur Boston Scientific Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Homme de 82 ans, implanté d'un défibrillateur double chambre de marque Boston ScientificTM dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique sévère, ayant bénéficié d'une ablation du faisceau de His pour de multiples épisodes mal tolérés de FA paroxystique rapide; consultation pour épisodes de syncope suivie d'un choc électrique.

Tracé
  1. le canal auriculaire révèle un rythme auriculaire régulier autour de 110 battements/minute;
  2. le canal de détection ventriculaire montre la présence de signaux non physiologiques d'amplitude croissante puis décroissante détectés de façon intermittente (PVC ou FV);
  3. le canal de choc est "propre" sans surdétection; le patient est dépendant, la surdétection est donc associée à des pauses ventriculaires;
  4. les artéfacts sont détectés avec des cycles courts en zone de FV, ce qui aboutit au faux diagnostic de FV conduisant à un choc électrique (non visualisé sur le tracé); à l'interrogation, ces épisodes de surdétection pouvaient être reproduits à l'inspiration profonde, lors d'un effort de toux ou d'une manœuvre de Vasalva.
Commentaires

L'utilisation d'une sensibilité élevée auto-adaptative permet d'optimiser la qualité de la détection des signaux micro-voltés d'amplitude variable durant un épisode de FV mais majore le risque de surdétection de myopotentiels diaphragmatiques en fin de diastole quand la sensibilité est maximale.  Ce type de surdétection est rare mais a été observé de façon accrue chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée positionnée à l'apex du ventricule droit. Le risque de surdétection est à la fois plus important (fréquence accrue) mais également plus préoccupant chez les patients dépendants au niveau ventriculaire. En effet, le fonctionnement du contrôle automatique de gain majore le risque de surdétection après stimulation ventriculaire versus après détection, le dispositif fonctionnant plus longtemps à la sensibilité programmée. Une fois qu'un potentiel diaphragmatique a été détecté chez un patient non dépendant, la détection d'un complexe ventriculaire spontané entraine une ré-adaptation du niveau de sensibilité (par rapport à l'amplitude du complexe QRS) ce qui permet d'éviter le plus souvent une surdétection prolongée. A l'inverse, chez un patient dépendant et en l'absence d'échappement ventriculaire, le niveau de sensibilité reste élevé (adapté aux potentiels diaphragmatiques de faible amplitude) ce qui favorise la poursuite de la surdétection conduisant à la survenue de pauses pouvant être symptomatiques et dans les cas extrêmes à la survenue d'un choc électrique (faux diagnostic de FV). L'implantation d'une sonde bipolaire intégrée favorise le phénomène, l'antenne de détection étant plus large.

Sur le tracé, l'aspect de surdétection de myopotentiels diaphragmatiques est relativement caractéristique avec mise en évidence de signaux de faible amplitude, haute fréquence, détectés le plus souvent exclusivement sur le canal de détection (absents sur le canal de choc). L'amplitude des signaux surdétectés varie avec le cycle respiratoire; le test diagnostique consiste alors à reproduire la surdétection par des manœuvres spécifiques (inspiration profonde, manœuvre de Vasalva, toux forcée).

Pour éviter ce type de surdétection, il est possible de réduire le niveau de sensibilité avec nécessité toutefois de vérifier la détection correcte des signaux en FV. Chez les patients stimulés, une augmentation de la fréquence minimale de stimulation peut également avoir un effet favorable. Il est parfois nécessaire d'implanter une nouvelle sonde de défibrillation (système DF4) ou de stimulation (système DF1). Pour prévenir la survenue de ce type de problème, il parait alors logique durant l'implantation d'éviter de positionner la sonde à l'apex du ventricule droit quand une sonde bipolaire intégrée est privilégiée. Des manœuvres de provocation peuvent être réalisées durant l'implantation (inspiration forcée si anesthésie locale, augmentation des volumes si patient ventilé) même si elles pourraient avoir une faible valeur prédictive sur la survenue d'une surdétection quand le patient fait un effort en position debout. L'incidence de ce type de problème (inhibition ou thérapies inappropriées) a diminué sur les dernières plateformes de défibrillateur Boston ScientificTM avec l'introduction de l'algorithme de réjection du bruit.

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