Tachycardie ventriculaire non soutenue

Les points à retenir

• cette patiente présentait de multiples épisodes de TV non soutenue avant l’implantation ; la priorité de la programmation consiste à éviter toute thérapie sur ces épisodes d’arythmie spontanément résolutifs ; 2 options peuvent être privilégiées : programmer des bornes basses des zones de tachycardie supérieures à la fréquence de la TV clinique ou programmer des durées initiales suffisamment longues pour favoriser la réduction spontanée 
• ce tracé permet d’illustrer une des évolutions majeures dans la programmation des défibrillateurs implantables, à savoir la programmation de durées initiales allongées ; un des objectifs principaux de programmation des premiers dispositifs implantés était de traiter sans délai les différentes arythmies détectées (TV ou FV) ; différentes raisons peuvent expliquer cette stratégie initiale et cette culture de traitement rapide par choc électrique : la plupart des premiers patients étaient implantés en prévention secondaire, le risque de sous-détection d’une FV était préoccupant, différentes études avaient montré une augmentation du seuil de défibrillation pour des chocs monophasiques en parallèle avec la durée de l’épisode ; de même, la documentation des thérapies inappropriées était limitée dans la mesure où les tout premiers dispositifs n’enregistraient pas de tracés 
• différentes avancées technologiques, l’augmentation de la proportion de patients implantés en prévention primaire, les problèmes largement médiatisés de thérapies inappropriées sur rupture de sonde ainsi que les résultats de différentes études de grande envergure ont participé à considérablement modifier la façon d’envisager la programmation des défibrillateurs modernes ; l’étude PREPARE a la première montré qu’allonger les temps de détection permettaient de réduire le nombre de chocs délivrés sans augmenter les complications (syncope, mort subite …) ; l’étude Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial : Reduce Inappropriate Therapy (MADIT-RIT) va montrer l’impact positif d’une programmation avec une zone unique de FV élevée (> 200 battements/minute) ou d’une programmation de durées allongées (1 minute pour la zone entre 170 et 200 battements/minute et 12 secondes entre 200 et 250 battements/minute) par rapport à une programmation conventionnelle ; d’autres études et méta-analyses ont confirmé un bénéfice en termes de réduction de thérapies appropriées ou inappropriées et un bénéfice en termes de mortalité suggérant l’importance déterminante de la programmation   
• les programmations nominales proposées par les constructeurs ont progressivement évolué ; en 2015 puis en 2019, les principales sociétés savantes ont proposé des recommandations pour la programmation des défibrillateurs implantables reprenant la nécessité de programmer des zones de détection élevées par défaut avec des durées initiales allongées
• pour un patient implanté en prévention primaire d’un défibrillateur Boston ScientificTM, 2 options de programmation peuvent être privilégiées : 1) thérapies retardées : une zone de TV à partir de 185 battements/minute avec une durée initiale de 12 secondes et une zone de FV à partir de 250 battements/minute avec une durée initiale de 5 secondes ; 2) thérapies avec zone de détection élevée : une seule zone de FV à partir de 200 battements/minute avec une durée initiale de 2.5 secondes  
• pour un patient implanté en prévention secondaire d’un défibrillateur Boston ScientificTM, il est recommandé d’ajouter une zone de TV (TV-1 si choix des thérapies retardées) à une fréquence 10 à 20 battements plus lents que la tachycardie clinique avec une durée initiale d’au moins 12 secondes
• la TV clinique de cette patiente étant relativement rapide (oscillant autour de 200 battements/minute), l’option durée initiale allongée (12 secondes pour la zone de TV, 5 secondes en zone de FV) a été privilégiée
• ce tracé permet également de détailler certains éléments du fonctionnement de la détection ; initialement 3 cycles ventriculaires rapides (TV-1, TV ou FV) consécutifs doivent être détectés pour que le dispositif recherche l’existence d’un épisode (ces 3 cycles consécutifs sont ensuite inclus dans la recherche du critère 8/10) ; tout au long de la durée, le critère 6/10 cycles rapides doit être maintenu ; sur ce tracé, l’arythmie se réduit et après 5 cycles lents, la durée est interrompue ; 10 secondes après apparait le marqueur de fin d’épisode (critère non programmable ; critère 8/10 non vérifié 10 secondes après un épisode non traité ou traité par ATP, 30 secondes après un choc électrique)