Compteur de TV
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse DAI
Chapitre Compteurs
N° 8
Patient
Patient implanté d'un défibrillateur double chambre (Evera XT DR) dans le cadre d'une dysplasie arythmogène du ventricule droit présentant de multiples épisodes de tachycardie ventriculaire; 3 zones de détection ont été programmées avec une zone de TV entre 360 et 300 ms; l'épisode analysé a été diagnostiqué TV par le dispositif; l'objectif de ce tracé est de discuter de la nécessité de bien programmer la limite basse de la zone de TV.
Tracé
Le graphe montre initialement un rythme auriculo-ventriculaire 1/1 régulier (rythme sinusal) puis une accélération brutale de la fréquence ventriculaire avec dissociation auriculo-ventriculaire. Certains cycles ventriculaires sont détectés dans la zone de TV, certains sont en dehors (cycles VS) expliquant pourquoi le nombre de cycles nécessaires avant la détection semble relativement important. Un burst de stimulation anti-tachycardique permet un retour du rythme sinusal.
- sur l'EGM, on retrouve initialement un rythme sinusal;
- accélération brutale avec une dissociation auriculo-ventriculaire;
- on observe des cycles ventriculaires irréguliers classés en alternance TS ou VS;
- le compteur de TV est remis à 0 de façon itérative à la suite de la survenue de cycles classés VS;
- le rythme ventriculaire s'accélère et se stabilise dans la zone de TV;
- le compteur de TV est rempli après 16 cycles consécutifs classés TS;
- un burst est délivré;
- retour du rythme sinusal et diagnostic de fin d'épisode après 8 cycles consécutifs classés VS ou VP.
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Ce tracé permet de montrer une des limites du compteur de TV qui requiert un nombre programmable de cycles consécutifs classés TS et permet d'insister sur l'importance de la programmation de la limite basse de la zone de TV. En effet, chez ce patient, le diagnostic de TV est indiscutable avec une dissociation auriculo-ventriculaire évidente. Il existe toutefois un retard au diagnostic généré par spécificité de fonctionnement de ce compteur. La tachycardie est irrégulière et oscille avec la borne basse de la zone de TV. Quand un cycle est classé VS, le compteur de TV est remis à 0 même si comme dans ce cas le diagnostic est évident. Il est donc indispensable de programmer une marge suffisante par rapport à la fréquence de la tachycardie clinique pour éviter ce type de problème. Il est d'usage de programmer la zone de TV 10 à 20 battements/minute plus lente que la TV clinique, cette marge devant probablement être légèrement augmentée pour les dispositifs MedtronicTM, la survenue d'un cycle classé VS n'ayant pas les mêmes conséquences que pour les défibrillateurs des dispositifs concurrents. Cette spécificité implique également que le compteur de TV ne soit pas utilisé pour des tachycardies supérieures à 200 battements/minute, le risque de sous-détection intermittente étant augmenté (tachycardies polymorphes plus fréquentes) et ayant pour conséquence un retard ou une absence de diagnostic et donc de traitement. Le compteur probabiliste de FV parait plus approprié pour ce type de tachycardie.
Dans les dernières recommandations, il existe des différences marquées en termes de conseil pour la programmation des bornes des zones de détection en fonction des constructeurs. Le fonctionnement différent des compteurs explique une partie de ces différences (en prévention primaire, MedtronicTM une seule zone de FV à 188-200 battements/minute, Boston ScientificTM une zone de TV jusqu'à 230 battements/puis une zone de FV).