Discrimination double chambre

Tracé
N° 35
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Patient avec myocardiopathie ischémique implanté d'un défibrillateur triple chambre (InSync Sentry); ce tracé montre le fonctionnement du PR Logic chez un patient avec flutter atrial.

Tracé

Le graphe montre un rythme atrial régulier et rapide et un rythme ventriculaire régulier; les 2 diagnostics possibles sont double tachycardie ou flutter atrial conduit; aucune thérapie n'est délivrée, le dispositif ayant conclu flutter atrial conduit.                         

  1. l'EGM montre une tachycardie atriale/flutter et un rythme ventriculaire rapide détecté en zone de TV;
  2. il semble exister un rapport fixe permanent entre activité atriale et activité ventriculaire (rapport 2/1); le dispositif pose le diagnostic de FA/flutter quand le compteur de TV est rempli;
  3. l'option FibA/FlutterA était programmée sur Marche. 
Commentaires

Ce patient présentait des épisodes de flutter atrial avec une conduction 2/1. Ce tracé permet de détailler les différentes étapes conduisant au diagnostic de flutter atrial:

  1. Est ce que la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence atriale?

Si c'est le cas, le diagnostic porté par le PR Logic sera TV sans analyse supplémentaire. Si comme dans cet exemple, la fréquence atriale est plus rapide que la fréquence ventriculaire, l'analyse se poursuit.

  1. Est ce qu'il existe une écoute croisée qui pourrait induire une erreur dans l'analyse de la fréquence atriale?

Le PR Logic conclut à une surdétection de la télé-onde R par le canal atrial si il met en évidence une succession de séquences cycle court-cycle long atrial et soit un intervalle PR court (<60 ms) ou un intervalle RP court (< 160 ms). Dans cet exemple, on ne retrouve pas ce type de séquences, les intervalles PP étant parfaitement réguliers (180 ms).

  1. Est ce que la fréquence atriale est compatible avec une arythmie atriale?

Un compteur de FA analyse le nombre de signaux atriaux détectés entre 2 complexes ventriculaires; quand entre 2 ondes R, le dispositif met en évidence au moins 2 évènements atriaux, le compteur est incrémenté de +1; quand entre 2 ondes R, le dispositif ne met pas en évidence d'évènement atrial, le compteur est décrémenté de -1; quand entre 2 ondes R, le dispositif met en évidence un évènement atrial, le compteur est décrémenté de +1 si le cycle précédent était identique (un évènement atrial entre 2 ondes R); le compteur n'est pas modifié si le cycle précédent était différent. Le diagnostic de FA est possible si ce compteur (une fois réalisée la correction éventuelle d'une écoute croisée) est au moins à +6. Dans cet exemple, le compteur de FA s'incrémente à chaque cycle et dépasse donc largement +6. Les 3 diagnostics possibles à ce stade sont: FA  conduite, flutter conduit et double tachycardie (FA/flutter + TV).

  1. Est ce que le rythme ventriculaire est irrégulier et donc en faveur d'une FA conduite?

L'analyse de la stabilité ventriculaire diffère de la façon d'évaluer la stabilité avec un défibrillateur simple chambre. Le dispositif analyse les intervalles RR sur 18 cycles consécutifs (seuls les cycles supérieurs à 240 ms sont analysés) et détermine le pourcentage de cycles observés pour un intervalle donné (...360ms, 350 ms, 340 ms, 330 ms, 320 ms, 310 ms, 300 ms ...): par exemple 35% des intervalles sont mesurés à 360ms, 27 % à 320 ms ... Le dispositif fait la somme des pourcentages des 2 intervalles les plus souvent rencontrés. Si la somme des 2 pourcentages est supérieure à 75%, le rythme est considéré comme régulier. Si en revanche, la somme est inférieure à 50% (grande variabilité des cycles), le rythme est considéré comme irrégulier et en faveur d'une FA conduite. Dans cet exemple, le rythme est parfaitement stable (360 ms) ce qui permet d'éliminer le diagnostic de FA conduite. Les 2 diagnostics possibles à ce stade sont donc: flutter conduit et double tachycardie (FA/flutter + TV).

  1. Est ce qu'il existe une association (flutter conduit) ou une dissociation atrio-ventriculaire (double tachycardie)?

Une dissociation atrio-ventriculaire est diagnostiquée si pour au moins 4 des 8 derniers intervalles RR soit on ne retrouve pas d'évènement atrial soit on retrouve une différence de plus de 40 ms entre l'intervalle PR analysé et la moyenne des 8 intervalles PR précédents. Dans cet exemple, les intervalles PR sont parfaitement fixes ce qui explique que le dispositif arrive au diagnostic final de flutter atrial conduit et que les thérapies ne sont pas délivrées.

Si le PR Logic conclut flutter atrial, le Morpholog (si programmé sur Marche) n'est pas intégré dans la discrimination et ne peut donc pas modifier le diagnostic. En revanche, si le PR Logic conclut double tachycardie, le Morpholog (si programmé sur Marche) est intégré dans la discrimination.

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