Discrimination simple chambre

Tracé
N° 31
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Patient implanté d'un défibrillateur simple chambre (Evera XT VR) dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique; ce tracé illustre les nouvelles recommandations qui favorisent une discrimination simple chambre basée uniquement sur la morphologie. 

Tracé

Sur le graphe, on peut voir une tachycardie relativement irrégulière détectée dans la zone de TV et traitée par un burst avec réduction de l'arythmie.          

  1. l'EGM montre une tachycardie avec un démarrage brutal;
  2. tachycardie relativement instable, le critère de stabilité étant mesuré à 80 ms (80 ms de différence entre un intervalle et un des 3 intervalles précédents); il n'y a pas de réinitialisation du compteur de TV, le critère de stabilité n'étant pas programmé sur Marche;
  3. le compteur de TV est rempli, un burst est délivré avec une réduction de l'arythmie;
  4. la morphologie des complexes QRS est objectivement différente par rapport à celle de la tachycardie;
  5. dans le texte, on peut voir que les 8 complexes analysés ont une morphologie différente par rapport à la référence avec un pourcentage inférieur à la valeur seuil programmée (similitude à 70%);
  6. les paramètres de démarrage brutal et de stabilité sont programmés sur Arrêt, la discrimination n'étant donc basée que sur l'analyse du Morpholog.
Commentaires

Les nouvelles recommandations portant sur la programmation optimale des défibrillateurs implantables comportent 2 messages importants en termes de discrimination simple chambre:

  1. le ou les paramètres de discrimination doivent être programmés (à l’exception des patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet) jusqu’à des fréquences élevées (limite d'au moins 230 battements/minute) pour réduire le risque de survenue des thérapies inappropriées (indication de classe I). En effet, des épisodes de FA rapide avec une fréquence supérieure à 200 battements/minute ont été constatés chez un certain nombre de patients; en revanche, la probabilité qu'une tachycardie supérieure à 230 battements/minute soit d'origine supra-ventriculaire est extrêmement faible avec de surcroit un risque majeur si une erreur de discrimination survient pour une arythmie aussi rapide compromettant la survie du patient. Il est important de rappeler que la limite d'application  du Morpholog ne dépend pas de la programmation des zones de détection (zone de TV ou zone de FV) et peut s'appliquer pour une partie dans la zone de FV. A l'opposé, les critères de démarrage brutal et de stabilité sont limités à la zone de TV ou de TVR via TV. La limite SVT doit donc être programmée à 230 battements/minute. Quand la durée médiane des 12 intervalles détectés consécutifs les plus récents est inférieure à cette limite programmée, la discrimination ne s'applique plus;
  2. pour un défibrillateur simple chambre MedtronicTM, il est recommandé de ne programmer que le Morpholog sur Marche, les critères de démarrage brutal et de stabilité devant être programmés sur Arrêt. Quand les 3 paramètres sont programmés sur Marche, les 3 doivent être vérifiés pour que l'arythmie soit diagnostiquée TV et traitée (démarrage brutal, rythme stable avec une morphologie différente par rapport à la référence). Ce type de programmation aurait conduit chez ce patient à une erreur de discrimination; l'arythmie ventriculaire étant relativement irrégulière, le critère de stabilité aurait inhibé les thérapies. Quand comme chez ce patient, le fonctionnement de la morphologie est optimal, il peut donc être conseillé de baser la discrimination uniquement sur ce paramètre, l'ajout des 2 autres paramètres pouvant diminuer la sensibilité du dispositif.
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