Dysfonction de sonde

Tracé
N° 25
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Patient implanté d'un défibrillateur triple chambre (Viva XT CRT-D) non suivi dans le service, hospitalisé pour chocs électriques multiples en l'absence de symptômes préalables; ce tracé permet d'illustrer un cas "historique" de rupture de sonde. 

Tracé
  1. la courbe d'impédance de stimulation montre une cassure très nette entre des valeurs normales puis une augmentation brutale avec une mesure au-delà de 3000 Ohms;
  2. la courbe d'impédance mesurée en bipolaire intégrée ne montre pas de cassure dans les mesures;
  3. la courbe de seuil ventriculaire droite retrouve une augmentation brutale des mesures;
  4. baisse progressive de l'amplitude de l'onde R (de 10 à 5 mV); Dans les mémoires du dispositif, on retrouve initialement de multiples épisodes de TV non soutenue et un épisode diagnostiqué avec FV nécessitant 6 chocs électriques maximaux. Le graphe montre un aspect caractéristique de nuage de points avec une variabilité cycle à cycle importante et des cycles ventriculaires très courts à la limite de la valeur du blanking programmée. Six chocs électriques maximaux sont délivrés sans impact significatif sur la fréquence ventriculaire détectée.
  5. l'EGM est également très évocateur d'une dysfonction de sonde avec mise en évidence de cycles anarchiques en amplitude et en fréquence, non reliés aux complexes QRS, certains signaux saturant les amplificateurs et certains cycles étant à la limite du blanking programmé.  
Commentaires

Cet exemple permet d'illustrer les étapes successives observées habituellement lors d'une dysfonction de sonde. Dans un premier temps, les mémoires du dispositif retrouvaient de multiples épisodes de TV non soutenue sans anomalie des mesures sur sonde. Dans un second temps, on peut observer une rupture franche dans les différentes courbes d'impédance, de seuil et de détection ventriculaire droite. Finalement, la durée des épisodes de surdétection s'allonge occasionnant la survenue de chocs électriques multiples. Ce patient avait été complètement perdu de vue sans suivi de visu ou à distance ce qui n'a pas permis de diagnostic précoce; la prévention des thérapies inappropriées constitue un des avantages majeurs d'un suivi par télémédecine. Ce type d’épisode démontre également l'intérêt de limiter les thérapies à 6 chocs en zone de FV pour un même épisode. En effet, la survenue de chocs inappropriés successifs constitue une épreuve particulièrement difficile et traumatisante pour le patient concerné.

La sonde constitue le maillon faible du système de défibrillation avec un pourcentage de dysfonction variable en fonction des modèles. Devant une suspicion de rupture de sonde, différents examens et mesures doivent être réalisés:

  1. radiographie du poumon: les anomalies radiographiques ne sont pas systématiques et un aspect typique de fracture de sonde n'est pas observé dans plus de 50% des cas;
 
  2. mesures répétées des impédances de stimulation et de défibrillation: les dernières générations de défibrillateur réalisent des mesures périodiques (quotidiennes) des impédances avec une bonne corrélation entre mesure infraliminaire et mesure réelle sur un choc haute amplitude effectivement délivré. L'existence d'une valeur anormale ou de variations importantes dans les mesures quotidiennes (rupture de la courbe d'impédance) peut révéler une dysfonction de sonde avec toutefois une sensibilité modérée. En effet, un nombre important de patients présente une dysfonction de sonde révélée par l'existence d'épisodes de surdétection sans mesure anormale d'impédance ou sans variation abrupte des valeurs. Une valeur basse d'impédance est en faveur d'une rupture d'isolant (fuite de courant), une valeur haute en faveur d'une rupture du conducteur (perte de continuité du circuit de défibrillation);
  3. évaluation des seuils de détection et de stimulation: l'altération des paramètres standards de stimulation est souvent tardive; la sensibilité d'une baisse de la détection ventriculaire ou une augmentation des seuils de stimulation pour prédire une rupture de sonde est donc très faible;
  4. l'analyse des différents électrogrammes endocavitaires: l'aspect des EGMs endocavitaires associés à une rupture de sonde est suggestif mais peu spécifique: détection intermittente de cycles cardiaques anarchiques, rapides, non physiologiques avec possible saturation des amplificateurs (rupture du conducteur) ou faible amplitude (détection de myopotentiels sur rupture d'isolant). Ces signaux présentent une variabilité importante en amplitude et en fréquence, sont intermittents dans le cycle cardiaque et sont le plus souvent enregistrés en zone de FV avec des valeurs proches du blanking ventriculaire post-détection. Ils peuvent affecter le canal de détection et/ou le canal de choc en fonction du site de fracture et peuvent ne devenir apparents qu'après un choc électrique délivré sur un véritable épisode de FV.