Dysfonction de sonde

Tracé
N° 29
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Patient avec myocardiopathie dilatée implanté d'un défibrillateur simple chambre (Protecta XT VR); ce tracé montre le fonctionnement de l'algorithme spécifique de diagnostic de bruit sur la sonde ventriculaire droite.

Tracé

Le graphe montre un aspect caractéristique de nuage de points avec une variabilité cycle à cycle importante et des cycles ventriculaires très courts à la limite de la valeur du blanking programmé; pas de thérapie délivrée, le dispositif ayant diagnostiqué une surdétection sur bruit sur sonde.

  1. l'EGM met en évidence sur le canal bipolaire des cycles anarchiques en amplitude et en fréquence, non reliés aux complexes QRS, certains signaux saturant les amplificateurs et certains cycles étant à la limite du blanking programmé; la surdétection est bien moindre dans le canal de choc;
  2. le compteur de FV est rempli mais aucune thérapie n'est délivrée, le dispositif ayant posé le diagnostic de surdétection sur dysfonction de sonde.
Commentaires

Le manque de fiabilité au long cours des sondes de défibrillation représente une des limites principales des dispositifs implantables et constitue un des challenges les plus difficiles pour les industriels impliqués. A la suite des problèmes de la sonde Fidelis, prévenir la survenue de chocs inappropriés multiples à travers un diagnostic précoce des signes de dysfonction et à travers le développement de sondes plus solides est devenue une priorité absolue pour la société MedtronicTM. Les dispositifs les plus récents sont équipés de 2 algorithmes spécifiquement dédiés au diagnostic des dysfonctions de sonde et à la prévention des chocs inappropriés.

  1. le LIA (Lead Integrity Alert): la survenue de thérapies inappropriées dans le cadre d'une dysfonction de sonde est généralement précédée d'une variation brutale d'impédance et/ou de courts épisodes de surdétection et/ou de l'enregistrement de cycles ventriculaires très courts isolés. L'algorithme LIA a été développé pour générer une alerte devant une suspicion de dysfonction de sonde et pour retarder la survenue des thérapies en monitorant les impédances bipolaire et bipolaire intégrée, la fréquence des épisodes de TV non soutenue et la fréquence des cycles ventriculaires très courts. Une dysfonction de sonde est suspectée si au moins 2 des 3 critères suivants sont remplis au cours de 60 derniers jours: 1) l'impédance de stimulation d'une des 2 polarités (bipolaire et/ou bipolaire intégrée) est plus basse que 50% ou plus élevée que 175% par rapport à la valeur de base qui correspond à la médiane des 13 mesures quotidiennes précédentes; 2) le compteur d'intégrité de la détection ventriculaire (intervalles ventriculaires courts ≤ 130ms) est incrémenté au moins à 30 sur une période de 3 jours consécutifs; 3) le dispositif a détecté 2 épisodes de TV non soutenue rapide avec une moyenne des intervalles RR sur 5 battements de moins de 220 ms. Quand une dysfonction de sonde est suspectée, le dispositif transmet une alerte spécifique de télémédecine, une alerte sonore est émise toutes les 4 heures jusqu'à ce que le défibrillateur soit interrogé et le nombre d'intervalles nécessaires à la détection est automatiquement allongé à 30/40 pour retarder (mais pas empêcher) la survenue de thérapies inappropriées.
  2. l'algorithme de discrimination du bruit sur la sonde VD (RV Lead noise discrimination): l'objectif de cet algorithme est d'identifier les électrogrammes caractéristiques d'une rupture de sonde et de dévier les thérapies en se basant sur une comparaison de l'amplitude (pic à pic) des signaux recueillis au niveau du canal de choc (far-field) et ceux recueillis au niveau du canal de détection (near-field). L'amplitude (pic à pic) de 12 signaux consécutifs est analysée sur une fenêtre glissante avec utilisation d'un compteur. Quand le nombre d'intervalles nécessaires à la détection d'une TV ou d'une FV est complété, si 3 des 12 séquences (comparaison amplitude au niveau du canal far-field et du canal near-field) sont classées comme "bruit", la détection est interrompue, les thérapies ne sont pas délivrées et une alerte "bruit sur sonde VD" est déclenchée (une alerte sonore est émise par le dispositif toutes les 4 heures jusqu'à ce que le défibrillateur soit interrogé; une alerte par télémédecine est également transmise si cette alerte spécifique a été programmée). Cet algorithme peut être programmé sur Off, ON ou ON + Timeout. Dans le dernier cas, une durée est programmée; si la surdétection de bruit se poursuit au-delà de cette durée (15 secondes à 2 minutes), les thérapies seront délivrées en dépit du diagnostic réalisé par le dispositif.

En pratique, en présence d'une dysfonction de sonde, le LIA permet un diagnostic beaucoup plus précoce que le second algorithme. En effet, le LIA alerte en présence de cycles courts et d'épisodes de TV non soutenue alors que l'algorithme de bruit n'intervient que si le compteur initial est rempli (30/40) et donc que quand la surdétection est prolongée. Ce second algorithme n'est donc utile que si en dépit des alertes LIA aucune disposition n'a été prise ou que si le tout premier épisode de surdétection est soutenu suffisamment longtemps pour remplir les compteurs initiaux (présentation très rare). Il faut retenir que le LIA permet le plus souvent un diagnostic précoce, retarde les thérapies mais ne les inhibe pas et génère une alerte alors que l'algorithme de bruit permet un diagnostic souvent plus tardif mais inhibe les thérapies.   

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