Seuil de défibrillation élevé
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse DAI
Chapitre Thérapies
N° 13
Patient
Patient présentant une myocardiopathie ischémique sévère implanté d'un défibrillateur CRT (Viva XT CRT-D) hospitalisé pour syncope et plusieurs chocs électriques; ce tracé permet d'insister sur la prise en charge des patients avec "seuil" de défibrillation élevé.
Tracé
Le graphe montre une accélération brutale du rythme ventriculaire en zone de TVR puis une séquence de stimulation anti-tachycardique qui ne permet pas de réduire l'arythmie; un premier choc est délivré, qui ne réduit pas l'arythmie mais au contraire l'accélère et la désorganise avec détection en zone de FV; les 3 chocs électriques suivants sont inefficaces; le cinquième choc est efficace avec réduction de l'arythmie.
- l'EGM montre initialement une tachycardie ventriculaire régulière détectée en zone de TVR;
- la première thérapie en zone de TVR est un burst qui s'avère inefficace;
- redétection d'une TVR;
- la seconde thérapie en zone de TVR est un choc maximal qui est délivré; comme il s'agit du premier choc de l'épisode, il existe une phase de confirmation en fin de charge; le choc est délivré sur le second cycle ventriculaire rapide si ce signal ne se situe pas dans la période vulnérable atriale qui est une fenêtre qui dure de 150 à 400 ms après la détection d'un signal atrial; cette fenêtre a été crée pour éviter d'induire une fibrillation auriculaire par un choc ventriculaire; cela explique pourquoi dans cet exemple, le choc est délivré sur le troisième cycle ventriculaire rapide suivant la fin de charge;
- à la suite de ce choc, dégradation de l'arythmie qui devient très rapide, polymorphe et irrégulière;
- le second choc est inefficace;
- le troisième choc est inefficace;
- le quatrième choc est inefficace;
- le cinquième choc est efficace avec réduction de l'arythmie.
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Ce tracé permet d'insister sur 2 éléments importants:
L’épisode d’arythmie présentée par ce patient est extrêmement préoccupant dans la mesure où il a été réduit uniquement par le cinquième choc à pleine puissance, l'avant-dernière thérapie disponible. En effet, le nombre maximal de chocs pour un même épisode est limité à 6 dans les défibrillateurs MedtronicTM. La probabilité de succès d'un choc après 6 tentatives maximales infructueuses est limitée. A l'opposé, il est préférable de limiter le nombre de chocs si les thérapies sont inappropriées. Un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante de myocarde est dépolarisée en établissant un gradient de voltage intra-myocardique. Un choc électrique est inefficace s’il persiste une masse résiduelle de myocarde fibrillant ou s’il existe une réinduction immédiate dans des zones où le gradient induit est limité. Quand le premier choc est inefficace, un cercle vicieux se met en place. Une durée prolongée en FV augmente la détérioration hémodynamique, l’ischémie et le stretch myocardique réduisant la probabilité de succès du choc suivant.
Il existe une relation directe entre la quantité d'énergie nécessaire pour induire une fibrillation ventriculaire et l'énergie nécessaire pour la réduire (concept de limite supérieure de vulnérabilité). Chez ce patient, le premier choc dégrade une arythmie monomorphe et organisée en une arythmie polymorphe et chaotique ce qui suggère l'existence d'un seuil de défibrillation élevé. Le choc n'a pas permis de capturer une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, a au contraire créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée. Il n'est donc pas surprenant que la même quantité de voltage délivrée ensuite ne permette pas de réduire l'épisode de FV induite au premier choc et que plusieurs chocs soient nécessaires.
Chez ce patient, la sécurité semble compromise avec peu d'options de reprogrammation disponibles. Un coïl positionné dans le sinus coronaire a été rajouté. En effet, un choc délivré entre deux électrodes au contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances d’être efficace en étendant le champ électrique induit sur un plus large volume.