Surdétection de l'activité atriale

Tracé
N° 23
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Patient avec myocardiopathie ischémique implanté d'un défibrillateur double chambre (Evera XT DR), hospitalisé pour lipothymies; antécédents de FA paroxystique; ce tracé permet d'illustrer le problème de la surdétection de l'activité atriale par la sonde ventriculaire.

Tracé

Sur le graphe, on retrouve une activité atriale régulière et rapide et un aspect en rail au niveau des cycles ventriculaires avec un cycle très court (à la limite de la valeur du blanking programmé) et un cycle plus long; en fin de tracé, sur quelques cycles, fréquence ventriculaire très rapide superposable à la fréquence atriale.

  1. l'EGM confirme l'existence d'une tachycardie atriale régulière avec des cycles à 220-230 ms;
  2. détection correcte du complexe QRS;
  3. surdétection au niveau du canal ventriculaire d'un signal correspondant à une activité atriale; en raison de la sensibilité adaptative ventriculaire, les signaux atriaux précédents d'amplitude équivalente ne sont pas détectés par la sonde ventriculaire, le dispositif étant moins sensible en début de cycle et la sensibilité s'adaptant à l'amplitude du complexe QRS;
  4. détection du complexe QRS suivant classé FS;
  5. alternance entre  détection complexe QRS et surdétection en fin de diastole (sensibilité maximale);
  6. sur ce cycle, absence de complexe QRS spontané persistance de la surdétection (cycles classés FS), le dispositif restant extrêmement sensible (niveau de sensibilité restant adapté au signal atrial surdétecté de faible amplitude); pause ventriculaire pouvant expliquer les lipothymies;
  7. fin de la surdétection à la suite de la survenue d'un complexe QRS. 
Commentaires

Ce tracé montre donc un exemple de surdétection de l'activité atriale par le canal ventriculaire lors d'un épisode de tachycardie atriale. Le graphe est caractéristique d'une surdétection d'un signal physiologique (onde P, onde T, double comptage de l'onde R) avec un aspect en rail et une alternance entre cycles longs et cycle courts ventriculaires. L'EGM ventriculaire montre une alternance entre 2 signaux de morphologie différente, le premier correspondant manifestement au complexe QRS, le second à une surdétection d'une activité atriale. Les problèmes de surdétection sont particulièrement préoccupants chez les patients dépendants car:

  1. ils peuvent occasionner des pauses ventriculaires; 
  2. la surdétection peut être prolongée en l'absence de complexes QRS spontanés, le niveau de sensibilité restant maximal et adapté à l'amplitude des signaux atriaux surdétectés qui est souvent peu élevée;

La surdétection de la dépolarisation atriale par la sonde ventriculaire droite est rare et s'observe principalement chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée. Chez un patient en rythme sinusal, la sonde ventriculaire droite détecte à la fois la dépolarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, l'espace PR étant plus long que le blanking ventriculaire. Si le patient présente un bloc auriculo-ventriculaire complet, la surdétection de l'onde P peut inhiber la stimulation ventriculaire et générer une asystolie. De même, la surdétection de la dépolarisation atriale lors d'un flutter ou d'une tachycardie atriale peut causer à la fois la survenue de thérapies inappropriées et d'une asystolie si le patient est dépendant.

La surdétection de signaux auriculaires par la sonde ventriculaire survient préférentiellement dans 2 situations:

  1. déplacement de la sonde ventriculaire droite à la jonction atrio-ventriculaire (coïncide avec une baisse de l'amplitude de l'onde R mesurée);
  2. positionnement d'une sonde bipolaire intégrée près de l'anneau tricuspide, le coïl distal étant situé à cheval sur la valve (coïncide avec une amplitude de l'onde R préservée);

Une surdétection atriale peut également survenir dans des circonstances plus exceptionnelles:

  1. sonde ventriculaire droite placée involontairement dans le sinus coronaire;
  2. défaut d'isolant situé au  niveau de la portion atriale de la sonde ventriculaire entrainant une surdétection de l'activité atriale;
  3. interaction entre la sonde auriculaire et la sonde ventriculaire droite, la sonde auriculaire entrant en contact avec la sonde ventriculaire et générant un signal au moment de la systole atriale;

Plusieurs solutions peuvent être envisagées pour régler le problème et éviter la survenue de thérapies inappropriées ou de pauses ventriculaires chez un patient dépendant:

  1. réduire la sensibilité ventriculaire de façon à éliminer le signal surnuméraire lié à la détection de l’activité atriale; dans la mesure où cette modification de programmation s'accompagne d'un risque accru de sous-détection d'une FV, une induction peut alors être réalisée pour vérifier que la FV induite est correctement détectée avec cette nouvelle valeur de sensibilité;
  2. dans la plupart des cas, une surdétection de l'activité atriale nécessite un repositionnement de la sonde de défibrillation (nouvelle sonde de défibrillation si système DF4 ou ajout d'une sonde de stimulation/détection si système DF1).
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