Surdétection de l'onde T

Tracé
N° 21
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Jeune patient implanté d'un défibrillateur simple chambre (Protecta XT VR) dans le cadre d'un syndrome de Brugada; ce tracé permet d'illustrer l'intérêt d'un algorithme spécifique pour diagnostiquer une surdétection de l'onde T et éviter la survenue de thérapies inappropriées. 

Tracé

On peut voir sur le graphe que le dispositif a porté le diagnostic de surdétection de l'onde T ce qui a suspendu les thérapies.

  1. l'EGM permet de mettre en évidence une surdétection de l'onde T suivant une onde R de très faible amplitude;
  2. à la suite d'une extrasystole ventriculaire, le complexe QRS suivant de faible amplitude est sous-détecté;
  3. quand la surdétection de l'onde T se maintient sur plusieurs cycles, le compteur de FV est rempli mais aucune thérapie n'est délivrée le dispositif ayant diagnostiqué la surdétection;
  4. l'analyse par l'algorithme se poursuit sur des fenêtres glissantes avec cycle à cycle un diagnostic de surdétection de l'onde T.   
Commentaires

L'étape cruciale pour minimiser la surdétection de l'onde T est le choix des filtres et de la bande passante qui varient en fonction des constructeurs (différence en termes de filtres passe-haut et passe-bas). La fréquence et la pente (slew rate) caractéristiques d'une onde T (signal mou) sont classiquement moindres que celles d'une onde R (signal plus aigu) avec une fréquence habituelle de moins de 5 Hz même si différentes conditions (médicaments, ischémie, tonus sympathique, anomalies métaboliques) peuvent la modifier. Dans certaines situations, les filtres et les amplificateurs ne permettent pas une différenciation suffisante en termes de valeur absolue de l'onde R et de l'onde T, l'amplitude de l'onde T pouvant excéder le seuil de détection.

Une surdétection de l’onde T suivant un ventricule spontané survient préférentiellement en présence d’une onde R de faible amplitude ce qui était le cas chez ce patient. La sensibilité et le gain se réglant automatiquement sur l’amplitude de l’onde R juste détectée, quand l'onde R est de petite amplitude, le dispositif atteint rapidement des niveaux élevés de sensibilité. Les possibilités de reprogrammation sont limitées lors de la survenue de ce type de problème (pas de possibilité de modifier les filtres ou de reprogrammer le niveau ou le retard d'adaptation sur les dispositifs MedtronicTM, absence de marge de programmation pour la sensibilité ventriculaire). Ces situations sont donc difficiles et n’aboutissent le plus souvent qu’à des compromis de programmation et il peut alors s'avérer nécessaire de repositionner la sonde.

Ce tracé illustre l'intérêt d'un algorithme spécifique ne permettant pas d'éviter la surdétection de l'onde T mais ayant pour objectifs d'en faire le diagnostic et d’éviter la survenue de thérapies inappropriées. La discrimination des ondes R et des ondes T se fait à travers un filtre différentiel qui amplifie la différence entre les 2 signaux. L'algorithme reconnait la surdétection de l'onde T en repérant la répétition de séquences avec alternance entre 2 signaux de fréquence variable (un signal aigu, un signal plus mou) avec des intervalles fixes (intervalles RT fixes, intervalles TR fixes). Différents paramètres sont donc analysés et si les critères de diagnostic sont satisfaits sur 6 intervalles consécutifs, le compteur de surdétection de l'onde T est incrémenté de +1. Si un critère n’est pas satisfait, l’ensemble des 6 intervalles consécutifs est classé comme normal. Le groupe suivant de 6 intervalles est ensuite évalué à l’aide d’une fenêtre dynamique. Tant que 4 des 20 dernières séquences satisfont le critère de discrimination de l’onde T, le dispositif retient le diagnostic de surdétection de l'onde T et les thérapies ne sont pas délivrées. Cet algorithme est programmé nominalement sur marche.

Cet algorithme permet de diagnostiquer la surdétection de l'onde T et d'éviter la survenue de thérapies inappropriées dans ce cadre. En revanche, le problème qui a généré la surdétection, l'onde R de petite amplitude, n'est pas résolu. Un changement de la configuration de la sensibilité ventriculaire se pose et sera discuté dans le tracé suivant. En dernier recours, si aucune option de reprogrammation ne semble acceptable, un repositionnement de la sonde peut être proposé.