Surdétection de myopotentiels pectoraux

Tracé
N° 27
Constructeur Medtronic Prothèse DAI Chapitre Surdétection
Patient

Patient implanté d'un défibrillateur triple chambre (Viva XT CRT-D) dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée primitive hospitalisé pour syncope; ce tracé permet d'illustrer le risque d'asystolie en rapport avec une surdétection sur dysfonction de sonde.

Tracé

Le graphe montre initialement une grande variabilité des cycles ventriculaires avec des cycles très courts puis des cycles plus longs; stabilisation d'un rythme ventriculaire très rapide expliquant la détection d'un épisode de TV non soutenue.                                             

  1. l'EGM montre initialement la surdétection de cycles ventriculaires courts isolés en rapport avec des potentiels de faible amplitude; une stimulation ventriculaire droite survient quand un signal est surdétecté durant la fenêtre de sécurité post-stimulation atriale expliquant les cycles très courts;
  2. la surdétection se poursuit pendant 2 à 3 secondes expliquant la survenue d'une pause ventriculaire.
Commentaires

Ce patient présentait une surdétection de myopotentiels pectoraux qui pouvait être reproduite par des manœuvres contrariées du bras homolatéral au boitier. Chez ce patient avec conduction atrio-ventriculaire altérée, la surdétection induisait des pauses ventriculaires de durée variable responsables de lipothymies/syncopes répétées. Deux types de myopotentiels peuvent être surdétectés par un défibrillateur:  

  1. les myopotentiels diaphragmatiques: l'utilisation d'une sensibilité élevée auto-adaptative permet d'optimiser la qualité de la détection des signaux micro-voltés en FV mais majore le risque de surdétection de myopotentiels diaphragmatiques en fin de diastole quand la sensibilité est maximale. La surdétection de myopotentiels diaphragmatiques est rare mais a été observée de façon accrue chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée positionnée à l'apex du ventricule droit. Une stimulation ventriculaire permanente est associée avec un risque augmenté de surdétection de ces myopotentiels car après stimulation, le temps passé avec une sensibilité maximale est prolongé particulièrement quand la fréquence cardiaque est lente. Une sonde bipolaire intégrée favorise le phénomène parce que l'antenne de détection est plus large. Les myopotentiels diaphragmatiques correspondent à des signaux de faible amplitude, haute fréquence, détectés le plus souvent exclusivement sur le canal de détection (absents sur le canal de choc). Les 2 caractéristiques principales de ce type de signaux sont que leur amplitude varie avec le cycle respiratoire et qu'ils peuvent être reproduits par des manœuvres spécifiques (inspiration profonde, Vasalva, toux forcée). La surdétection survient initialement en fin de diastole quand la sensibilité est maximale. La détection de la véritable onde R (de grande amplitude) modifie le niveau de sensibilité et interrompt au moins temporairement la surdétection de ces signaux de petite taille ce qui explique qu'une surdétection prolongée ne survienne que chez les patients dépendants (absence d'onde R spontanée, niveau de sensibilité en permanence maximal). Pour éviter ce type de surdétection, il est possible de réduire le niveau de sensibilité avec nécessité de vérifier la détection correcte des signaux en FV. Chez les patients stimulés, une augmentation de la fréquence minimale de stimulation peut également avoir un effet favorable. Il est parfois nécessaire d'implanter une nouvelle sonde de défibrillation (système DF4) ou de stimulation (système DF1) à distance du diaphragme (septum ou infundibulum).
  2. les myopotentiels pectoraux: dans un défibrillateur, le boitier positionné dans la loge à proximité des muscles pectoraux ne faisant pas partie du circuit de détection, les myopotentiels pectoraux ne devraient donc pas générer de surdétection. L'amplitude de ces myopotentiels est plus importante quand enregistrés au niveau du canal de choc qui intègre le boitier (détection entre le coïl ventriculaire droit et le boitier). En revanche, si il existe un défaut d'isolant (typiquement une érosion générant une fuite de courant) au niveau de la portion de sonde située dans la loge (frottement entre le boitier et la sonde), le canal de détection peut alors surdétecter les myopotentiels pectoraux ce qui peut entrainer la survenue d'une inhibition de la stimulation et/ou la survenue de thérapies inappropriées. L'analyse des EGMs retrouve dans ce cadre, la présence de signaux très rapides (haute fréquence) non physiologiques. La surdétection peut être reproduite par des mouvements isométriques du bras homolatéral au boitier ou par une manipulation de la sonde dans la poche. Devant une suspicion de surdétection de myopotentiels pectoraux, une radiographie pulmonaire doit être réalisée avec un contrôle complet du dispositif (valeurs d'impédance, seuils de stimulation et de détection). L'existence d'une valeur d'impédance (stimulation et/ou défibrillation) anormalement basse ou d'une baisse brutale de cette valeur est en faveur d'une rupture d'isolant. Dans de très rares cas, une surdétection de myopotentiels peut être observée lorsqu'un système DF1 a été implanté avec inversion des pinoches dans le connecteur.
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