Syncope vagale

Tracé
N° 3
Constructeur Medtronic Prothèse HOLTER IMPLANTABLE Chapitre Reveal DX / Reveal XT
Patient

Homme de 48 ans présentant depuis de nombreuses années de multiples syncopes survenant dans un contexte vagal : à la messe, après un repas… Ces syncopes sont accompagnées de prodromes à type de sensation de chaleur, sueurs. Récemment, ce patient a présenté 2 épisodes de syncope à l’emporte-pièce sans prodromes avec chute et traumatisme facial lors de la syncope la plus récente. Le bilan met en évidence un aspect de bloc de branche droit complet sur l’électrocardiogramme de surface. Le tilt test est positif avec réponse mixte, bradycardie à 30 battements par minute et baisse importante de la pression artérielle. Le patient perd connaissance avec une phase de prodromes marqués. Cet épisode lui rappelle la symptomatologie des syncopes les plus anciennes. Une exploration électrophysiologique révèle un intervalle HV limite à 68 ms. Devant la modification de la symptomatologie et le HV limite, un Reveal DX est implanté. Ce patient est suivi par télémédecine.

Tracé

Il s’agit d’un épisode transmis par télémédecine correspondant à un symptôme ressenti par le patient. Le patient a déclenché l’enregistrement suite à une syncope avec prodrome survenant en phase postprandiale. Le graphe permet d’avoir une vue d’ensemble de l’épisode. Le tracé permet un diagnostic plus précis.

  1. le rythme semble sinusal plus ou moins régulier autour de 60 battements par minute; les ondes P semblent présentes même si de faible amplitude;
  2. détection de bruit avec intervalle RR très courts (FS); quand cette détection de RR aberrants se répète, l’appareil n’en tient pas compte (ignored); l’annotation VR dénote d’une détection en période réfractaire ventriculaire; si plusieurs événements sont détectés successivement en période réfractaire, l’intervalle est classé comme intervalle de parasitage; l’indication VS correspond à l’événement qui termine un épisode de parasitage;
  3. accélération du rythme avec fréquence autour de 110 battements par minute; il est important de noter la qualité moyenne des tracés avec présence de bruit et variations importantes de l’aspect des ventriculogrammes;
  4. pause cardiaque importante dépassant 3 secondes; la ligne de base est parasitée probablement suite à la chute occasionnée par la syncope; il est difficile de différencier sur ce tracé pause sinusale et bloc auriculo-ventriculaire complet; il est probable qu'il s’agisse plutôt d’une pause sinusale car il semble possible de distinguer des ondes P conduites et aucune onde P bloquée; à noter le double comptage de certains ventriculogrammes;
  5. récupération d’un rythme normal;
  6. activation par le patient (Symptom).
Commentaires

Ce tracé présente certaines similitudes avec le précédent. La qualité est moindre et il est difficile de différencier bloc auriculo-ventriculaire et dysfonction sinusale. On retrouve toutefois une accélération du rythme sinusal suivie probablement d’une pause sinusale bien moins prolongée que celle du patient précédent. Ce tracé correspond donc également à la classe IA de la classification ISSUE. Le contexte et le tracé suggèrent très fortement une origine vagale à cette syncope. Cependant, autant chez le patient précédent, la durée de la pause et la répétition des épisodes justifiaient probablement de l’implantation d’un stimulateur, autant chez ce patient cette décision semble moins évidente. Certains éléments de ce cas clinique seraient plutôt en défaveur de l’implantation d’un stimulateur:

  1. le patient est jeune et le risque de complications sur le long cours est important;
  2. le mécanisme de la syncope et de la bradycardie est manifestement vagal; la pause est toutefois modérée;
  3. l’efficacité d’un stimulateur cardiaque sur ce type de présentation est loin d’avoir été démontrée. L’étude Issue 3 suggère toutefois une efficacité à court terme de l’implantation d’un stimulateur cardiaque sur ce type de présentation;

Le point important souligné par ce dossier et les suivants, est donc que même en présence d’une pause contemporaine d’un symptôme, la décision d’implanter un stimulateur cardiaque doit être portée en fonction du contexte et des caractéristiques du patient.

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