Défaut de détection ventriculaire

Ce tracé montre la sous-détection d'une extrasystole ventriculaire entrainant une stimulation en période vulnérable ventriculaire. Le signal de dépolarisation d'une extrasystole est souvent fragmenté, les pentes de ses différentes composantes étant souvent plus lentes, majorant le risque de sous-détection. En l’absence de détection correcte, le stimulateur fonctionne en mode asynchrone avec impossibilité d’inhibition par les ventricules spontanés. Il existe un risque théorique faible mais non nul d’induction d’une arythmie ventriculaire polymorphe maligne.

La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés. Une programmation adéquate du niveau de sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…). La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée. En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveaux de sensibilité moindre avec un risque accru de sous-détection. Lorsque la sonde est codée en bipolaire pour le vecteur de détection, il est possible donc de choisir entre 3 different vecteur: Distal unipolaire, Bipolaire, Bague unipolaire.

Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs implantables, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. Aujourd'hui, les différents constructeurs proposent dans leurs gammes de dispositifs une fusion entre les plateformes de fonctionnement des stimulateurs et des défibrillateurs. Même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes permettent la programmation d'une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée). Le principe du contrôle de sensibilité automatique est d’adapter la sensibilité en fonction de l'amplitude de l’onde P ou de l'onde R précédente et d’augmenter ensuite la sensibilité au cours du cycle. Pour les stimulateurs Abbott^TM, en détection bipolaire, il est possible de programmer la sensibilité atriale et ventriculaire sur automatique (AutoSense^TM ou SenseAbility^TM) ou sur fixe. En revanche, la sensibilité est obligatoirement fixe si la détection est unipolaire. Lorsque la sonde est codée comme étant bipolaire, il est possible de programmer la détection unipolaire soit entre l’extrémité distale et le boîtier soit entre la bague et le boîtier. En présence d'un problème de surdétection ou de sous-détection, le choix de la méthode de détection (fixe ou adaptative) dépendra principalement de l'amplitude des signaux et de la variabilité de l'amplitude de ces signaux. 

Quand une sensibilité ventriculaire adaptative est programmée, la sensibilité est ajustée automatiquement à un pourcentage de la plus grande valeur des 2 composantes du signal précédemment détecté (positive ou négative). Après une détection d'une onde R, à la fin de la période réfractaire, le niveau d’adaptation de la sensibilité débute à un pourcentage (programmable) de l’amplitude de l’onde R détectée (sans excéder 6 mV ni descendre en dessous de 1 mV), reste la même pendant le retard d’adaptation (programmable) puis la sensibilité augmente progressivement jusqu’à atteindre la valeur de sensibilité programmée. Différents paramètres sont programmables: le niveau d'adaptation post-détection (entre 50 et 100%), le niveau d'adaptation post-stimulation (Auto ou entre 0.2 et 3 mV), le retard d'adaptation post-détection (entre 0 et 220 ms), le retard d'adaptation post-stimulation (Auto ou entre 0 et 220 ms) et la sensibilité max (entre 0.2 mV et 2 mV). Lorsque le retard d’adaptation post-stimulation ventriculaire est réglé sur Auto, l’appareil ajuste automatiquement le retard utilisé après une stimulation ventriculaire pour compenser le raccourcissement de l’intervalle QT associé aux fréquences rapides de stimulation.