Flutter 2:1

Tracé
N° 26
Constructeur Abbott Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 61 ans, implanté d'un stimulateur double chambre AccentTM DR dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet; consulte pour palpitations; durant l’interrogation du stimulateur, mise en évidence d’une tachycardie;

Tracé

L’EGM atrial révèle l’existence d’une tachycardie atriale (flutter) avec des cycles atriaux réguliers, monomorphes (intervalles réels 235 ms); un signal sur 2 est détecté par le canal atrial, le second signal tombant dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire (trait gras); stimulation ventriculaire rapide à 130 battements/minute, un cycle atrial sur 2 étant classé AS et générant donc un délai AV; absence de repli.

Commentaires

Ce tracé montre les limites de la programmation d’un blanking atrial post-ventriculaire trop long. La non détection d’un signal atrial sur 2 durant un épisode de flutter conduit à la survenue d’une tachycardie stimulée mal supportée chez ce patient dépendant. La réduction de sa valeur permet le diagnostic d’arythmie atriale et une commutation de mode rapide. Pour éviter l’écoute croisée tout en conservant une capacité correcte de détection des arythmies atriales, la programmation peut jouer sur une balance entre périodes de blanking et sensibilité atriale.

Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV) est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire. Sa durée est visualisable sur le tracé par un trait gras suivant la stimulation ventriculaire. Son utilité est d’éviter la détection de l'artéfact de stimulation ventriculaire et de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé par le canal atrial. Les événements atriaux qui se produisent pendant cette période réfractaire absolue ne sont pas détectés et donc pas pris en compte pour le décompte des arythmies atriales (calcul de la fréquence atriale filtrée). La durée du blanking atrial est programmable entre 60 à 250 ms avec une valeur nominale de 150 ms.

La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est une période réfractaire relative qui suit le BAPV. Sa fonction principale est de prévenir la survenue d'une tachycardie par réentrée électronique en classant comme réfractaire (AR sur la chaine de marqueur) une conduction atriale rétrograde. Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une conduction atriale rétrograde, la PRAPV doit être théoriquement programmée à une valeur supérieure au temps de conduction rétrograde ventriculo-auriculaire du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde est comprise entre 220 et 280 ms suivant les patients mais peut parfois être encore plus longue avec nécessité d'allonger la PRAPV. Une PRAPV programmée trop longue peut toutefois induire l’apparition d’un bloc 2/1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur fonctionne en mode de suivi atrial (DDD ou VDD). La PRAPV est programmable entre 125 et 500 ms (valeur nominale 275 ms). La programmation d’une PRAPV dynamique permet d’adapter la valeur de la PRAPV en fonction de la fréquence cardiaque ce qui permet de repousser le point de 2/1. Il est possible de programmer ce paramètre sur Arrêt, Faible, Moyen, Elevé. La PRAPV est raccourcie linéairement afin d’atteindre une fenêtre d’écoute atriale cible qui est d'autant plus importante que le paramètre est réglé sur Elevé. Il faut également programmer une PRAPV la plus courte (programmable entre 125 et 475 ms, valeur nominale 175 ms).

Message à retenir

L'absence de repli sur un épisode de FA est le plus souvent en rapport avec une sous-détection de cycles de petite amplitude. L'absence de repli sur un épisode de flutter atrial est le plus souvent en rapport avec la programmation d'un blanking atrial post-ventriculaire trop long, une activité atriale sur 2 n'étant pas détectée comme dans cet exemple.

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