Repetitive nonrentrant ventriculoatrial synchrony

Ce tracé illustre une forme particulière et souvent sous-diagnostiquée de perte de capture atriale répétitive. Une détection de la conduction rétrograde dans la PRAPV se produit et est responsable d'une stimulation atriale inefficace (perte de capture fonctionnelle) car délivrée en période réfractaire physiologique. Ce patient présentait un seuil de stimulation atriale normal (<1V pour 0.5 ms) avec un marge de programmation adaptée (2.5V pour 0.5 ms).

Une "repetitive nonreentrant ventriculoatrial synchrony" débute quand une extrasystole ventriculaire est suivie d'une conduction atriale rétrograde qui tombe dans la PRAPV. La stimulation atriale qui suit est inefficace car tombant dans la période réfractaire atriale physiologique (perte de capture fonctionnelle). A la fin du délai AV, une stimulation ventriculaire est délivrée et est suivie d'une conduction rétrograde enclenchant une répétition de cycles conduction atriale rétrograde, stimulation atriale inefficace et stimulation ventriculaire. Il ne s'agit pas d'une réentrée (à la différence de la TRE), l'activité atriale rétrograde ne déclenchant pas la stimulation ventriculaire.

Ce type de séquences répétitives est préférentiellement diagnostiqué sur les stimulateurs Abbott^TM de par la particularité du fonctionnement de l'algorithme de repli (le seul a intégrer les cycles AP dans le calcul de la fréquence atriale filtrée) qui conduit à l'enregistrement d'un épisode TA/FA. Ce type de problème est donc sous-diagnostiqué par les autres constructeurs mais probablement pas moins fréquent.

Pour que ce type de séquences répétitives puisse démarrer, 2 éléments sont indisponibles:

1. un stimulateur double ou triple chambre programmé en mode DDD, DDDR, DDI ou DDIR mais pas pour le mode VDD puisque une stimulation atriale est nécessaire (différence avec la TRE qui n'est pas possible avec un mode DDI et est possible avec un mode VDD);
2. l'existence d'une conduction rétrograde.

Certains éléments de programmation peuvent également en favoriser la survenue:

1. fréquence de stimulation élevée (plus fréquent quand l'asservissement de fréquence ou un algorithme d'overdrive auriculaire sont programmé), l'intervalle AR-AP étant réduit (plus de chance que la stimulation atriale soit inefficace);
2. programmation d'un délai AV long (favorise la conduction rétrograde);
3. programmation d'une PVARP de longue durée.

Ce type de séquences répétitives peut induire un syndrome du pacemaker, augmente inutilement le pourcentage de stimulation ventriculaire, est une cause de faux diagnostic d'arythmie atriale et peut être arythmogène (possible induction d'un vrai épisode de FA).

Pour éviter ce type de problème, différentes options de programmation peuvent être envisagées:

1. baisser la fréquence minimale si elle est élevée;
2. déprogrammer l'asservissement si pas absolument indispensable; en effet, la stimulation atriale survient d'autant plus précocement par rapport à l'activation rétrograde que l'asservissement est programmé ce qui majore le risque de perte de capture fonctionnelle;
3. diminuer la valeur du délai AV;
4. raccourcir la PRAPV;

5. Dans le cas présent, il est possible de désactiver l’algorithme Réponse sur ESV (nominal = Arrêt) si c’est lui qui est a l’origine de ce type de séquence répétitive.