TRE

Tracé
N° 29
Constructeur Abbott Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 68 ans, implanté d'un stimulateur double chambre AssurityTM + DR dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique syncopal; lors de l’interrogation, mise en évidence dans les mémoires d’un épisode de TRE;

Tracé

Initialement, le VIP permet une conduction auriculo-ventriculaire spontanée (cycles AP-VS avec durée intervalle AP-VS supérieure au délai AV programmé); survenue d'un doublet d'extrasystoles ventriculaires avec conduction rétrograde; sur le premier cycle, le signal auriculaire tombe dans la PRAPV (AR); sur le second, l'activité atriale rétrograde est classée AS et déclenche donc un délai allongé (VIP) qui favorise la survenue d'une nouvelle conduction rétrograde; démarrage d'une TRE; sur 3 cycles le délai AV est très long (VIP programmé sur 3 cycles); entretien de la TRE puis retour au délai AV programmé (légèrement allongé pour ne pas dépasser la fréquence maximale synchrone qui est programmée à 130 battements/minute); après 8 cycles VP-AS consécutifs supérieurs à 110 battements/minute sans variation significative de l'intervalle VP-AS, suspicion de TRE; allongement du délai AV de 50 ms sur un cycle (de 170 à 227 ms); sur le cycle suivant, l'intervalle VP-AS reste stable (allongement de 50 ms de l'intervalle AS-AS): diagnostic de TRE par le dispositif; le cycle AS qui suit ne déclenche pas de délai AV; stimulation atriale 330 ms après ce AS non suivie puis stimulation ventriculaire; interruption de la TRE.

Commentaires

Ce tracé montre un épisode de TRE diagnostiqué, traité puis enregistré dans les mémoires par le dispositif. La tachycardie démarre chez un patient présentant une conduction rétrograde, des extrasystoles ventriculaires qui dissocient l'activation auriculaire et ventriculaire et chez qui le VIP a été programmé avec allongement temporaire du délai AV. Le démarrage d’une tachycardie par réentrée électronique (TRE) implique la programmation d'un mode de suivi atrial (DDD ou VDD), la perméabilité de la conduction rétrograde et une perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée à celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée. L’entretien de la TRE résulte de la détection hors périodes réfractaires d’une onde P' rétrograde qui entraine le déclenchement d'un délai AV souvent allongé, qui favorise de nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui à son tour génère une onde P rétrograde.

Le cycle se répète ainsi indéfiniment à moins de l'apparition d'un bloc rétrograde ou de l'intervention d'un algorithme spécifique. Une TRE de durée prolongée peut être mal supportée avec une symptomatologie allant de la simple sensation de mal être ou de palpitations jusqu'à la décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente. La fréquence d'une TRE dépend du temps de conduction rétrograde, de la fréquence maximale programmée et du délai AV en cours.

Ce tracé montre les spécificités des dispositifs AbbottTM dans la gestion des TRE:

  1. trois réglages sont possibles pour le diagnostic et l'interruption des TRE:
    - Arrêt: aucune TRE détectée;
    - Passif: les TRE sont détectées et incluses dans les diagnostics mais l'algorithme d'interruption n'est pas utilisé;
    - Stimulation atriale: les TRE sont détectées et l'algorithme spécifique d'interruption est utilisé;
  2. il est possible de programmer une fréquence  de détection des TRE qui détermine la limite basse de fréquence à partir de laquelle une tachycardie peut correspondre à une TRE; ce paramètre peut être réglé entre 90 et 180 battements/minute et ne peut pas excéder la valeur de la fréquence maximale synchrone;
  3. le dispositif suspecte l'existence d'une TRE après 8 cycles VP-AS consécutifs avec intervalles AS-AS supérieurs à la fréquence de détection des TRE et avec intervalles VP-AS stables (écart type ± 16 ms);
  4. le dispositif confirme la relation entre la stimulation ventriculaire et la détection atriale (stimulation ventriculaire entrainant une conduction atriale rétrograde), en modifiant le délai AV de 50 ms sur le neuvième cycle (allongement ou raccourcissement du délai AV); si l'intervalle VP-AS qui suit (dixième cycle) est inchangé par rapport à l'intervalle VP-AS précédent, le dispositif confirme le diagnostic de TRE; en effet cela traduit le fait que l'activation de l'oreillette est dépendante de la stimulation ventriculaire; si l'intervalle VP-AS est modifié (plus de 16 ms de différence), le diagnostic de TRE est infirmé, aucune tentative d'interruption n'est réalisée et la recherche de TRE ne reprend qu'après 256 cycles pour ne pas multiplier les interventions sur un épisode de tachycardie sinusale; il est à noter que sur les plateformes anciennes, le dispositif ne comparait pas la durée de l'intervalle VP-AS du dixième cycle avec celui du neuvième mais à une moyenne des intervalles VP-AS des 8 premiers cycles; 
  5. si l'intervalle VP-AS n'est pas impacté par la modification du délai AV, le dispositif conclut TRE, l'activité atriale ne déclenche pas de délai AV, la stimulation ventriculaire est inhibée et une stimulation atriale est délivrée 330 ms après ce cycle AS avec reprise du synchronisme auriculo-ventriculaire normal; cette impulsion atriale est inhibée si une activité atriale (AS) est détectée pendant une période d’écoute de 210 ms suivant la Période réfractaire atriale absolue;

Les différents paramètres programmables sont donc:

Réponse sur TRE : Arrêt/Passif/Stim. A

Fréquence de détection TRE : 90, …, 130, …, 180 battements/minute.

Dans le cas présent, il est possible d'activer l'algorithme Réponse sur ESV (nominal = Arrêt) pour prévenir la TRE. Le stimulateur qualifie un évènement VS comme étant une ESV de 2 façons possibles : Ð le VS n'est pas précédé d'un évènement atrial AP ou AS Ð le VS est précédé d'un AR (onde P détectée dans la PRAPV) et l'écart entre les 2 fait plus de 280ms

 

Message à retenir

Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation AV, une conduction rétrograde et le déclenchement d'une TRE: extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente), extrasystole atriale avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée, délai AV programmé trop long, interférence externe ou myopotentiels détectés par la chaine atriale, défaut de stimulation atriale, absence d’extension de PRAPV après retrait d’un aimant ou en fin de mesure du seuil atrial, application et retrait d’un aimant, programmation du mode VDD chez un patient avec rythme sinusal plus lent que la fréquence minimale programmée.

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