Chute de fréquence à l’effort

Tracé
N° 27
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre Programmation à l'effort
Patient

Homme de 53 ans implanté d'un stimulateur double chambre Evia DR-T dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet; sensation de lipothymies à l’effort; réalisation d’une épreuve d’effort à la consultation (flexions répétées).

Tracé

Tracé 27a

  1. début d’effort; détection atriale et stimulation ventriculaire; l’analyse de l’aspect des électrogrammes auriculaires montre une amplitude variable, même si toutes les ondes P sont détectées;
  2. malaise ressenti par la patient; sous-détection atriale (onde P non détectée); signal de petite amplitude; en l’absence de détection atriale, pas de stimulation ventriculaire et pause (fréquence ventriculaire divisée par 2) expliquant la gène ressentie par le patient;
  3. cycle respiratoire de l’amplitude du signal atrial; ondes P correctement détectées;
  4. nouvelle sous-détection atriale sur un signal de petite amplitude et baisse brutale de la fréquence ventriculaire;
  5. poursuite de l’effort; lipothymie marquée; la qualité de la détection atriale s’améliore (signaux de plus grande amplitude); détection atriale et stimulation ventriculaire;
  6. onde P détectée dans la PRAPV; absence de stimulation ventriculaire;
  7. point de 2/1; les séquences se répètent avec une onde P sur 2 tombant dans la PRAPV;
  8. modification de la programmation: raccourcissement de la PRAPV;
  9. reprise d’une synchronisation auriculo-ventriculaire 1/1  et d’une fréquence physiologique et adaptée; disparition de la symptomatologie;

Tracé 27b

Test de détection atriale (VDI 30 bpm)

  1. ce test montre la variabilité de la mesure de l’amplitude du signal atrial (entre 1 et 2.7 mV).
Commentaires

Ce patient présentait une symptomatologie importante à l’effort avec l’existence de lipothymies et limitation marquée de sa capacité d’effort. Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans ce cadre. L’intérêt particulier de ce tracé est que l’épreuve d’effort retrouvait à la fois une sous-détection atriale et un bloc 2/1.

Ce patient présentait une sous-détection atriale intermittente. L’analyse de l’EGM atrial permettait de mettre en évidence une grande variabilité de l’amplitude des signaux atriaux en fonction du rythme respiratoire. Chez un patient avec conduction auriculo-ventriculaire préservée, une sous-détection atriale à l’effort est associée avec une réapparition de ventricules spontanés sans chute brutale de la fréquence et donc sans symptomatologie importante. A l’inverse, chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet (comme sur ce tracé), la sous-détection atriale entraine une chute brutale de fréquence très souvent symptomatique. La sous-détection atriale est beaucoup plus fréquente qu’un fonctionnement 2/1, qu’une surdétection ventriculaire ou qu’une perte de capture des 2 sondes qui constituent les autres causes de chute de fréquence brutale à l’effort et doit donc être recherchée en priorité dans ce cadre. Pour un stimulateur double chambre BiotronikTM récent, la sensibilité atriale peut être programmée à une valeur fixe ou avec adaptation automatique (contrôle de sensibilité automatique). Le contrôle de sensibilité automatique mesure la taille de l’onde P et adapte cycle à cycle le seuil de sensibilité. La sensibilité automatique maximale est de 0.2 mV pour une détection atriale bipolaire et de 0.5 mV pour une détection atriale unipolaire (non modifiable). Chez ce patient, la détection atriale était programmée sur une valeur fixe à 0.5 mV. Une modification pour une sensibilité adaptative a permis de corriger le problème.

Ce tracé permet également d’insister sur les spécificités des réglages chez les patients avec capacité d’effort préservée et bloc auriculo-ventriculaire complet. Un réglage adapté doit permettre d’éviter la survenue du point de 2/1, qui entraine souvent une symptomatologie invalidante. Chez ce patient, le point de 2/1 était réglé trop bas (150 bpm). La période réfractaire atriale totale qui définit le point de 2/1 correspond à la somme délai AV + PRAPV. Chez les patients jeunes, il est indispensable de repousser ce point de 2/1 au delà des capacités d’accélération sinusale à l’effort. Pour cela, il est possible de programmer un délai AV dynamique avec raccourcissement automatique à l’effort. Chez ce patient en bloc auriculo-ventriculaire antérograde complet, un test en VDD 90 bpm n’a pas permis de mettre en évidence de conduction rétrograde lors de 3 consultations successives rendant très hypothétique la survenue d’une TRE (possible mais peu probable reprise d’une conduction rétrograde préalable indispensable à la survenue d’une TRE). Il parait donc possible de programmer une PRAPV extrêmement courte, ce qui permet d’augmenter considérablement le point de 2/1 et ainsi de rétablir une capacité d’effort conservée.  

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