Ecoute croisée ventriculaire par le canal atrial

Tracé
N° 11
Constructeur Biotronik Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Femme de 78 ans implantée d’un stimulateur Evia DR-T pour syncope et BAV paroxystique; contrôle du stimulateur.

Tracé

Tracé 11a

  1. détection atriale et stimulation ventriculaire; écoute croisée avec signal correspondant à la dépolarisation ventriculaire détectée pendant la PRAPV par le canal atrial;

Tracé 11b

  1. modification de la programmation avec allongement de la protection far-field (PFF); signal identique maintenant surdétecté pendant la PFF;

Tracé 11c

  1. baisse de la sensibilité atriale qui permet de supprimer la surdétection;

Tracé 11d

  1. programmation du mode Vp suppression qui permet de favoriser la survenue de ventricules spontanés.
Commentaires

Chez cette patiente, le diagnostic d'écoute croisée est évident. Le signal atrial surnuméraire détecté est de petite taille et très précoce par rapport à la stimulation ventriculaire. Pour éviter l'écoute croisée, différentes solutions sont envisageables:

  1. réduire l’amplitude de stimulation ventriculaire et/ou programmer la stimulation ventriculaire en bipolaire ce qui était déjà le cas. Dans la majorité des cas, ces modifications ont peu d’effet sur la surdétection. En effet, c’est plus la dépolarisation ventriculaire que le stimulus ventriculaire qui est détectée dans l’oreillette;
  2. programmer la détection auriculaire en bipolaire ce qui était également déjà le cas.

Ce tracé permet de mettre en évidence les particularités des périodes réfractaires atriales post-stimulation ventriculaire. Sur le premier tracé, la surdétection de la dépolarisation ventriculaire survient durant la PRAPV. Si le rythme atrial du patient s’accélère (effort par exemple), la fréquence atriale mesurée par le stimulateur (qui inclut les cycles dans la PRAPV) dépasse la fréquence de repli ce qui occasionne une commutation de mode inappropriée. La première option est de prolonger la protection far-field. Il s’agit d’une période réfractaire appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire pour éviter une écoute croisée. Elle n’est pas vraiment absolue car un signal détecté est signalé sur la chaine des marqueurs et noté Ars (PFF). En revanche, ce signal ne déclenche pas de délai AV et n’est pas intégré dans le décompte pour le diagnostic des arythmies atriales ce qui permet d’éviter une commutation inappropriée. La valeur nominale est de 100 ms (programmable entre 100 et 220 ms) après un ventricule spontané (VS) et de 150 ms (programmable entre 100 et 220ms) après un ventricule stimulé.

Quand l’écoute croisée ne peut être corrigée par un réglage acceptable des périodes réfractaires, il est possible de modifier la sensibilité atriale tout en essayant de respecter une marge suffisante pour la détection des signaux atriaux en rythme sinusal et en arythmie. Chez cette patiente, le plus simple est de programmer le mode Vp suppression qui permet de récupérer une conduction spontanée et permet ainsi d’éviter l’écoute croisée.

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