Patiente jeune, effort et algorithme anti-TRE

Tracé
N° 18
Constructeur Boston Scientific Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Jeune femme de 27 ans implantée d'un stimulateur double chambre Vitalio dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital; fréquence maximale programmée à 160 bpm; à l'interrogation des mémoires, nombreux épisodes de TRE diagnostiqués par le dispositif.

Tracé
  1. cycle AS-VP avec délai AV court (délai AV adaptable);
  2. cycle AS-VPMT (maximal tracking rate: fréquence maximale de suivi);
  3. après 16 cycles AS-VPMT consécutifs, diagnostic de TRE (PMT-B) réalisé par le dispositif;
  4. allongement de la PRAPV à 500 ms; l'activité atriale est détectée dans la PRAPV (AS) et ne synchronise pas de délai atrio-ventriculaire (onde P bloquée);
  5. poursuite de la tachycardie sinusale à la fréquence maximale de suivi;
  6. nouveau diagnostic de TRE avec 1 onde P non synchronisée;
  7. séquence identique;
  8. séquence identique.

Le graphe montre l'association atrio-ventriculaire 1/1 avec oreillette détectée et ventricule stimulé puis le cycle ventriculaire lent correspondant à l'activité atriale non synchronisée.

Commentaires

Ce tracé illustre un certain nombre de spécificités des stimulateurs de la société Boston ScientificTM. L'intervention de l'algorithme d'interruption des TRE déclenche l'enregistrement d'un EGM dans les mémoires du dispositif ce qui permet au médecin de vérifier l'exactitude du diagnostic porté par le dispositif et éventuellement de déterminer et corriger le facteur déclenchant de la tachycardie. Cette fonctionnalité (possibilité d'enregistrer ce type d'épisode) n'est disponible que pour les stimulateurs Boston ScientificTM et AbbottTM.

Chez cette jeune patiente, avec bloc auriculo-ventriculaire congénital et absence de conduction rétrograde au repos comme à l'effort, préalable indispensable au démarrage d'une TRE, les multiples épisodes de "TRE" enregistrés par le dispositif correspondaient en fait à des épisodes de tachycardie sinusale d'effort. Quand la fréquence maximale de suivi a été programmée trop basse par rapport aux capacités du patient, il est fréquent d'enregistrer, chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet, ce type d'épisode dans les mémoires (tachycardie sinusale diagnostiquée à tort TRE par le dispositif). En effet, l'algorithme de diagnostic des TRE est basé sur la mise en évidence de 16 cycles VP-AS consécutifs stables à la fréquence maximale de suivi. Il n'existe pas de phase de confirmation permettant de différencier tachycardie sinusale et TRE (modification du délai AV pour vérifier l'existence d'une conduction rétrograde stable caractéristique d'une TRE). Le nombre de 16 cycles VP-AS requis pour le diagnostic étant plus important que pour les dispositifs des autres compagnies, le diagnostic de TRE nécessite une tachycardie relativement prolongée et stable à la fréquence maximale de suivi. Le profil d'une tachycardie sinusale correspond le plus souvent à une tachycardie d'accélération puis de décélération progressive avec une probabilité assez faible de maintien prolongé de la tachycardie sinusale exactement à la fréquence maximale de suivi. Quand comme chez cette patiente, la tachycardie sinusale se maintient à la fréquence maximale de suivi, le tracé met en évidence l'existence d'une onde P bloquée tous les 16 cycles, le diagnostic de TRE entrainant l'allongement de la PRAPV sur un cycle (500 ms), l'activité sinusale suivante ne déclenche donc pas de délai AV. Dans la mesure où une seule activité atriale est bloquée, ces épisodes sont très rarement symptomatiques.

Chez cette patiente, la visualisation de ces épisodes a conduit à

  1. la déprogrammation de l'algorithme de prévention des TRE; en effet, les patients avec bloc auriculo-ventriculaire congénital sans conduction antérograde ni rétrograde ne présentent aucun risque de TRE; l'algorithme n'a donc aucune utilité et peut même comme sur ce tracé avoir un effet délétère;
  2. la programmation d'une fréquence maximale de suivi plus élevée pour permettre un suivi 1/1 aux capacités maximales de la patiente.
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