Blanking, fenêtre de sécurité, délai auriculo-ventriculaire

Tracé
N° 18
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 61 ans implanté d'un stimulateur double chambre dans le cadre d'un bloc sino-auriculaire paroxystique syncopal; programmation en mode DDD; consultation de routine et enregistrement du tracé.

Tracé

La première ligne correspond à la dérivation DIII sur laquelle se superposent les marqueurs, la seconde à l'EGM atrial, la troisième à DII avec les intervalles;

  1. cycle AS-VS correctement détecté;
  2. sous-détection atriale; l'EGM atrial montre un signal auriculaire non détecté par le stimulateur; devant l'absence de détection atriale, stimulation atriale (AP) à la fin de l’intervalle d’échappement; le QRS spontané conduit à partir de l'AS qui n'a pas été détecté tombe juste derrière le AP dans le blanking ventriculaire post-stimulation atriale; cet évènement ventriculaire spontané n'est donc pas vu et n'interrompt pas le délai AV; la stimulation ventriculaire survenant en fin de délai AV n’est pas efficace; cette stimulation est dangereuse car elle tombe sur l'onde T du complexe ventriculaire spontané précédent;
  3. séquence identique (sous détection atriale, stimulation atriale et ventricule spontané); le ventricule spontané n'est plus dans le blanking mais dans la fenêtre de sécurité; il est donc détecté et engendre une stimulation en fin de fenêtre de sécurité non efficace et non dangereuse car en période réfractaire absolue du ventricule spontané précédent;
  4. séquence identique (sous détection atriale, stimulation atriale et ventricule spontané); le ventricule spontané n'est plus dans le blanking ni dans la fenêtre de sécurité mais dans la fin du délai AV; il inhibe donc la stimulation ventriculaire.
Commentaires

Ce tracé correspond à un problème de sous détection atriale intermittente. Le reste du fonctionnement est strictement normal. Ce tracé permet de détailler les 3 périodes ventriculaires suivant une stimulation atriale, blanking, fenêtre de sécurité et fin du délai AV et montre le comportement du stimulateur lors d'une détection dans chacune de ces périodes. Il n'existe pas de blanking ventriculaire ou de fenêtre de sécurité à la suite de la détection d'un signal atrial.

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale est destiné à éviter la détection du stimulus atrial par la chaine de détection ventriculaire qui entraînerait une inhibition ventriculaire. Un signal ventriculaire survenant durant le blanking ventriculaire post-stimulation atriale n'est pas détecté; il n'inhibe pas la stimulation ventriculaire en fin du délai AV programmé. Si ce blanking est programmé trop court, le risque d'écoute du stimulus atrial dans la fenêtre de sécurité est important résultant en une stimulation ventriculaire en permanence forcée avec un délai AV court de 110 ms. Ce délai AV trop court peut avoir des effets délétères sur le plan hémodynamique. Si le blanking est programmé trop long, cela peut être problématique si une ESV tardive survient. Il existe effectivement un risque important de stimulation dans la période vulnérable de l'ESV en fin de délai AV (l'ESV dans le blanking ne modifie pas le comportement du stimulateur qui stimule en fin de délai AV programmé). Ce risque est d'autant plus important que le blanking et le délai AV sont programmés longs.

La fenêtre de sécurité est une période de détection ventriculaire complémentaire du blanking ventriculaire post-atrial. Elle est mise en route seulement après stimulation atriale et est conçue pour empêcher une asystolie ventriculaire due à une inhibition inappropriée de la stimulation ventriculaire par détection tardive du stimulus ou de la dépolarisation atriale. La durée de la fenêtre de sécurité n'est pas programmable et est fixe à 110 ms. Une détection ventriculaire dans un délai de 110 ms après une stimulation atriale est considérée comme non physiologique et provoque une stimulation ventriculaire à 110 ms ou à la fin du délai AV stimulé, si celui-ci est inférieur à 110 ms. Les 2 annotations VP et VS apparaissent sur le moniteur de rythme en temps réel, sur les tracés gelés et sur les tracés gelés imprimés.

L’aspect de délai AV court permet de reconnaître une stimulation en fenêtre de sécurité sur l’électrocardiogramme. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité est le résultat d’une écoute croisée ou d’un bruit surdétecté, l’impulsion de stimulation permet une capture ventriculaire 110 ms après le stimulus atrial. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité correspond à une extrasystole ventriculaire tardive ou à une conduction atrio-ventriculaire, la stimulation en fin de fenêtre de sécurité survient suffisamment tôt dans la période réfractaire ventriculaire myocardique absolue permettant d’éviter une stimulation sur le sommet de l’onde T. La stimulation ventriculaire de sécurité peut être programmée sur Marche ou Arrêt mais est préférentiellement programmée sur Marche particulièrement chez les patients stimulo-dépendants.

Chez ce patient, le véritable problème est celui d'une sous-détection atriale intermittente. L'adaptation de la détection atriale a permis de régler le problème.