Défaut de stimulation atriale

Tracé
N° 15
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre Stimulation / Détection
Patient

Homme de 72 ans implanté d'un stimulateur double chambre Adapta dans le cadre d'une dysfonction sinusale; programmation en mode AAIR-DDDR; réapparition des symptômes type lipothymie et fatigue. 

Tracé

La première ligne correspond à la dérivation DIII avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial, la dernière à DII avec les intervalles superposés;

  1. stimulation atriale sans signe de capture sur l'EGM atrial; détection de l'activité atriale spontanée étiquetée AR car dans la période réfractaire post -stimulation atriale; conduction spontanée au ventricule (VS);
  2. poursuite de cette séquence AP-AR-VS; par rapport au début du tracé, l'intervalle AP-AR a progressivement augmenté (162 à 217 ms); en revanche, l'intervalle AR-VS est resté fixe (environ 200 ms) montrant que l'activité atriale spontanée est conduite au ventricule.
Commentaires

Ce tracé révèle un défaut de capture atriale. L’amplitude de sortie atriale avait été programmée chez ce patient à 2.5 volts pour une durée d’impulsion de 0.4 ms. Sans cause identifiable, le seuil de stimulation était passé au delà de cette valeur (seuil à 3 Volts pour 0.4 ms). La détection restait correcte (> 2 mV) et l’impédance de stimulation normale (500 oms). L’augmentation de l’amplitude de sortie à 4 Volts pour 0.4 ms a permis de solutionner le problème. Dans un second temps le seuil de stimulation s’est stabilisé autour de 1.6 Volts pour 0.4 ms permettant une programmation au long cours à 2.8 Volts pour 0.4 ms assurant une marge de sécurité et une consommation acceptables. Ce tracé pose la question de la programmation de l'adaptation automatique de l'amplitude de stimulation atriale.

Tout comme pour le canal ventriculaire, il est possible de programmer une mesure  automatique du seuil atrial avec adaptation automatique de la programmation. Il existe un certain nombre de similitudes avec le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire mais également quelques différences. Le modèle de l'Autoseuil atrial a également été privilégié, le seuil de stimulation atrial étant mesuré de façon périodique (une seule mesure quotidienne à 1h00 du matin ) avec adaptation de l'amplitude en fonction de cette mesure pour les 24 heures suivantes sans vérification cycle à cycle de la capture. La mesure du seuil atrial n'est pas basée sur l'analyse de la réponse évoquée atriale mais sur la mise en évidence d'oreillettes ou de ventricules spontanés (2 méthodes en fonction de la présence ou de l'absence de conduction auriculo-ventriculaire). Avant d’initialiser une recherche de seuil de stimulation, le stimulateur évalue si le patient est stimulé au niveau atrial ou s’il y a une détection de l'activité sinusale à une fréquence lente. Si le rythme sinusal du patient est normal et stable, le dispositif sélectionne automatiquement la méthode de réinitialisation de la cavité atriale (RCA). Dans le cas contraire, le dispositif sélectionne la méthode de conduction AV (CAV). La réinitialisation de la cavité atriale (RCA) permet d'évaluer l'entraînement en observant la réponse du rythme intrinsèque à une stimulation atriale plus rapide que le rythme spontané du patient. Si la stimulation atriale est efficace, l'activité sinusale est inhibée. Si la stimulation atriale n'est pas efficace (absence de capture), le nœud sinusal n'est pas réinitialisé ce qui entraine une réapparition de l'activité atriale spontanée. Si aucun événement atrial spontané n'est détecté, le dispositif conclut à une capture atriale efficace. Le diagnostic de perte de capture se fait donc sur la mise en évidence de signaux atriaux spontanés. La méthode de conduction AV (CAV) s'applique chez les patients avec conduction AV préservée (conduction 1:1 après stimulation atriale avec intervalles AP-VS fixes à une fréquence donnée). Une perte de capture atriale est mise en évidence en absence de détection ventriculaire dans la fenêtre attendue.

Une fois la mesure de seuil réalisée, le dispositif peut adapter l'amplitude de sortie pour les 24 heures suivantes. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil atrial est de 0,4 ms, l'amplitude maximale pouvant être délivrée est de 5 Volts pour 1 ms et l'amplitude minimale de 1 Volt pour 0.4 ms. Ce type de programmation n'est donc pas adapté chez les patients avec seuil de stimulation très élevés pouvant dépasser 5 Volts pour 1 ms.