Défaut de stimulation ventriculaire

Tracé
N° 13
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre Stimulation / Détection
Patient

Homme de 65 ans implanté d'un stimulateur double chambre Ensura dans le cadre d'une syncope sur trouble de conduction auriculo-ventriculaire de haut grade; insuffisance rénale sévère; syncope quelques heures avant une séance de dialyse, 2 mois après l'implantation du stimulateur. 

Tracé

La première ligne correspond à la dérivation DI avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial, la troisième et quatrième à l'EGM ventriculaire, la dernière à DIII;

  1. détection atriale correcte engendrant un délai AV et une stimulation ventriculaire (AS-VP); les EGM ventriculaires et les 2 dérivations montrent l'absence de capture ventriculaire (pas de signal ventriculaire après le stimulus);
  2. le ventricule spontané suivant l'onde P précédente est détecté correctement (VS);
  3. nouvelle séquence détection atriale - stimulation ventriculaire inefficace (AS-VP); onde P bloquée; le rythme de base correspond à un bloc auriculo-ventriculaire du second degré type Wenckebach (allongement de l'espace PR puis onde P bloquée);
  4. stimulation ventriculaire inefficace; le QRS suivant n'est pas détecté; cela ne correspond pas à un défaut de détection; ce QRS tombe dans le blanking ventriculaire post-stimulation ventriculaire, une période réfractaire ventriculaire absolue et n'est donc pas détecté;
  5. poursuite de l'absence de capture ventriculaire.
Commentaires

Le seuil de stimulation correspond à la plus petite impulsion électrique, délivrée en dehors de toutes les périodes réfractaires naturelles, capable d’engendrer la propagation d’une dépolarisation. Il peut être mesuré en tension (Volts) ou en largeur d’impulsion (millisecondes). La détermination du seuil de stimulation est d’une importance majeure, car la programmation de la tension et de la durée d’impulsion conditionne la marge de sécurité et détermine la consommation énergétique de la prothèse et donc la rapidité d’usure des batteries. Il est généralement recommandé de programmer une marge de sécurité de 100 % qui correspond à une tension double du seuil. Cette marge de sécurité est destinée à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation influencé variablement d’un sujet à l’autre par le sommeil, la prise de repas, l’activité physique, la fièvre … Ce patient était programmé avec une amplitude de stimulation de 2.5 Volts pour 0.4 ms. Chez les patients dialysés, les conditions électrolytiques (natrémie, calcémie, kaliémie, glycémie) changent en permanence avec en parallèle de possibles variations des seuils de stimulation, nécessitant que les sorties de stimulation soient régulièrement surveillées et modifiées en conséquence afin d’entraîner efficacement le myocarde. Dans ce cadre, la fonction contrôle du seuil (Capture Management) doit être discutée. En effet, il est possible de programmer aujourd'hui dans tous les stimulateurs modernes une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire plus ou moins associée à une adaptation automatique de l'amplitude de stimulation. Pour les stimulateurs MedtronicTM, le modèle de l'Autoseuil a été privilégié, le seuil de stimulation ventriculaire étant mesuré de façon périodique (une seule mesure quotidienne) avec adaptation de l'amplitude en fonction de cette mesure sans vérification cycle à cycle de la capture, ce qui nécessite des marges de sécurité suffisantes.

En pratique, tous les jours à 1 heure du matin, le stimulateur effectue une mesure du seuil de stimulation ventriculaire en amplitude pour une durée d’impulsion fixe de 0,4 ms. Le dispositif évalue l’entraînement en détectant le signal de la réponse évoquée suite à chaque stimulation test (différentiation entre polarisation et réponse évoquée). La recherche de seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure de 0.125 V par rapport au dernier seuil mesuré. En l’absence de recherche antérieure, la recherche commence à 0.75 V. Le dispositif continue à diminuer l’amplitude par pas de 0.125 V jusqu’à la perte de capture. Il augmente alors l’amplitude par étapes de 0.125 V jusqu’à ce qu'il retrouve une capture 3 fois de suite (correspond à la nouvelle valeur de seuil). Durant la procédure de mesure du seuil, une stimulation de secours suit automatiquement chaque stimulation test (qu’il y ait eu capture ou pas), ce qui empêche la possibilité d'une pause ventriculaire pendant cette procédure. La stimulation de secours est émise 100 ms après la stimulation test ; elle se fait à l’amplitude programmée et à une durée d’impulsion de 1.0 ms. Une fois que le seuil a été mesuré, l'amplitude de stimulation est automatiquement adaptée pour les 24 heures suivantes sans vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture. L’amplitude délivrée pour ces 24 heures dépend des valeurs programmées pour les paramètres « Marge de sécurité en amplitude VD » et « Amplitude minimale ajustée VD ». Après une recherche de seuil de stimulation réussie, le dispositif calcule une amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms. Cette adaptation ne peut s’effectuer que dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil ventriculaire est 0,4 ms.

Si le seuil ventriculaire est mesuré à 0.4 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l'amplitude délivrée est de 2 V pour 0.4 ms. Si le seuil ventriculaire est mesuré à 1.4 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l'amplitude délivrée est de 2.8 V pour 0.4 ms. Si le seuil ventriculaire est mesuré à 3 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, la durée d'impulsion est alors augmentée. Si le nouveau seuil ventriculaire est mesuré à 2.5 V pour 0.8 ms, l’amplitude délivrée est de 5V pour 0.8 ms (marge de sécurité en amplitude respectée).

Chez ce patient, on notait d'importantes variations dans la mesure du seuil tout au long de la journée en rapport avec les désordres métaboliques. Il est probable que le fonctionnement de l'Autoseuil ne soit pas optimal dans ce cadre, la mesure du soir n'étant pas révélatrice des mesures réalisées dans la journée et la vérification cycle à cycle de la capture n'étant pas possible. Nous avons donc choisi de programmer une amplitude de stimulation élevée et fixe tout au long de la journée.