Flutter masqué

Tracé
N° 31
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre Gestion des arythmies atriales
Patient

Femme de 57 ans avec hypertension artérielle pulmonaire sous anticoagulant et amiodarone dans le cadre d’épisodes de FA paroxystique, implantée d’un stimulateur double chambre pour épisodes de syncope sur trouble de conduction auriculo-ventriculaire paroxystique; hospitalisation pour décompensation cardiaque avec palpitations depuis 2 semaines.

Tracé

Tracé 31a:

La première ligne correspond à DI avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial, la dernière à l’EGM ventriculaire;

  1. rythme auriculaire rapide autour de 130 battements/minute (fréquence maximale synchrone programmée à 140 battements/minute) suivi en 1/1 par une stimulation ventriculaire;

Tracé 31b :

L’interrogation du stimulateur montre que l’algorithme de recherche du flutter masqué est déprogrammé; programmation de cet algorithme;

  1. poursuite du rythme rapide AS-VP;
  2. programmation de l’algorithme de recherche du flutter masqué (programmation réussie);
  3. durant 8 cycles consécutifs l’intervalle AA est inférieur à 2 fois la somme délai AV + blanking atrial post ventriculaire (cette somme correspond au blanking atrial total) et inférieur à 2 fois l’intervalle de la fréquence de détection programmée: suspicion de flutter 2/1; sur le neuvième cycle, l’appareil allonge la PRAPV; l’évènement précédemment étiqueté AS est maintenant étiqueté AR et n’est pas suivi d’une stimulation ventriculaire; l’évènement atrial qui suit était jusqu’à présent caché dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire est visualisé en l’absence de stimulation ventriculaire et étiqueté AS; diagnostic de flutter masqué 2/1;
  4. commutation de mode (MS) en mode DDIR;
  5. réduction progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire;
  6. réapparition du rythme spontané ventriculaire;

Tracé 31c :

L’électrocardiogramme 12 dérivations est en faveur d’un flutter commun;

  1. persistance de ce tracé en flutter auriculaire avec conduction ventriculaire variable;

Tracé 31d :

La patiente bénéficie d’un traitement anticoagulant bien conduit; tentative de réduction par stimulation rapide de l’oreillette à l’aide du stimulateur; 

  1. burst de stimulation atriale rapide; la durée du burst (2 à 3 secondes) et la fréquence de stimulation (légèrement plus rapide que la fréquence du flutter) sont fixées par le cardiologue;
  2. échec du burst et persistance de la même arythmie;

Tracé 31e:

Nouvelle tentative de réduction;

  1. nouveau burst plus rapide que le précédent;
  2. dégradation de l’arythmie en fibrillation auriculaire; les auriculogrammes sont plus rapides, irréguliers en rythme et en morphologie.
Commentaires

L’absence initiale de repli sur cet épisode de flutter non diagnostiqué était donc responsable d’une stimulation ventriculaire rapide prolongée ayant favorisé la décompensation cardiaque. En effet, cette patiente ressentait des palpitations depuis près de 2 semaines, le jour comme la nuit. La programmation de l’algorithme de recherche de flutter masqué a permis l’interruption de cette stimulation inappropriée et le retour à une conduction ventriculaire de fréquence plus acceptable. La tentative de réduction de cette arythmie n’a pu être réalisée que parce que les conditions d’anticoagulation effective étaient réunies (INR supérieur à 2 depuis plus de 3 semaines). Une stimulation au-dessus de la fréquence du flutter s’est avérée inefficace. L’accélération de la stimulation n’a pas permis un retour en rythme sinusal mais a dégradé l’arythmie en fibrillation auriculaire. Cette patiente s’est réduite spontanément quelques minutes après la stimulation. Il est fréquent qu’une fois installé un flutter auriculaire perdure pendant des durées prolongées. Une tentative de réduction peut se solder par un succès immédiat avec retour en rythme sinusal mais également par un succès plus retardé avec dans un premier temps transformation de l’arythmie en FA puis réduction secondaire.

L'algorithme de flutter masqué n'est plus présent sur les nouvelles plateformes de stimulateur double chambre. En effet, comme expliqué précédemment, il est possible de programmer le blanking sur partiel ou partiel + ce qui autorise la détection atriale dans cette phase suivant la stimulation ventriculaire et ce qui limite considérablement le risque de non détection d'une activité atriale sur 2. Il reste toutefois quelle que soit la programmation un blanking absolu de 30 ms pour éviter l'écoute du spike de stimulation (risque très limité qu'une activité atriale soit contemporaine de ce spike).