Patient

Jeune femme de 28 ans implantée par voie chirurgicale d'un stimulateur triple chambre (une sonde auriculaire, 2 sondes ventriculaires gauches) dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet congénital; programmation en mode DDD (une seule sonde ventriculaire gauche) 60-120 battements/minute; sensation de blockpnée à l'effort; épreuve d'effort (flexions) avec la tête de télémétrie sur le boitier; tracé EGM enregistré lors d'un effort important avec, d'un battement sur l'autre, sensation de blockpnée (effort stoppé à ce moment-là pour obtenir un tracé de qualité).

Tracé

Tracé 27a:

Effort important;

cycle AS-VP au délai AV programmé;
onde P sinusale bloquée car tombant dans la PRAPV (AR);
nouveau cycle AS-VP au délai AV programmé;
nouvelle onde P sinusale bloquée car tombant dans la PRAPV (AR); bloc 2/1;
la chute brutale de fréquence favorise l'émergence d'un rythme d'échappement jonctionnel (QRS fin); dissociation auriculo-ventriculaire;
répétition de cycles en 2/1 alternant avec échappement jonctionnel;

Tracé 27b:

Tracé enregistré en récupération;

bloc 2/1 avec une onde P suivie (AS) et une onde P en période réfractaire bloquée (AR);
ralentissement de la fréquence cardiaque en récupération et retour de cycles AS-VP en 1/1.

Commentaires

Ce tracé permet d'insister sur les spécificités de programmation chez les patients jeunes à activité et fonction contractile conservées implantés d'un stimulateur cardiaque:

le site de stimulation est essentiel car ces patients jeunes en bloc auriculo-ventriculaire complet seront stimulés en permanence durant de nombreuses années. Une stimulation ventriculaire gauche pourrait avoir moins d'effet délétère qu'une stimulation ventriculaire droite en termes de remodelage et de fonction ventriculaire;
de même, il est indispensable d'adapter les paramètres de programmation aux caractéristiques spécifiques de ces patients. Chez cette patiente, le point de 2/1 est réglé beaucoup trop bas; ce réglage est responsable de la symptomatologie. En effet, le délai AV détecté était programmé à 160 ms sans programmation d'un délai AV adaptable. La PRPAV était programmée à 350 ms sans réduction automatique lors d'une accélération de fréquence. La somme de ces 2 périodes réfractaires atriales établit un point de 2/1 inférieur à 120 battements/minute soit bien en dessous des capacités réelles de la patiente. La période réfractaire atriale totale qui définit le point de 2/1 correspond à la somme délai AV + PRAPV;

Cette patiente présente un bloc auriculo-ventriculaire complet congénital sans conduction antérograde ou rétrograde au repos comme à l'effort. Le risque de TRE est donc nul. Cela permet de programmer une PRAPV la plus courte possible associée à un délai AV adaptable. Le point de 2/1 doit être repoussé au-delà des capacités maximales du patient.

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Point 2/1 à l'effort

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