Tachycardie par réentrée électronique et nouvelle plateforme

Tracé
N° 23
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 74 ans implanté d'un stimulateur double chambre Azure XT DR pour bloc auriculo-ventriculaire du premier degré et épisodes de bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique; palpitations; enregistrements de tachycardie avec stimulation ventriculaire; programmation: fréquence maximale synchrone 130 bpm, délai AV sur oreillette spontanée 250 ms.

Tracé
  1. stimulation atriale inefficace puis stimulation ventriculaire efficace;
  2. conduction atriale rétrograde détectée en dehors de la PRAPV;
  3. démarrage d'une TRE;
  4. huitième cycle consécutif VP-AS;
  5. allongement du délai AV de 50 ms (220 à 270 ms) sur 1 cycle;
  6. absence de modification significative de l'intervalle VP-AS (en faveur d'une TRE et en défaveur du diagnostic de tachycardie sinusale); stimulation avec délai AV non modifié;
  7. pas de modification significative de l'intervalle VP-AS; stimulation avec délai AV non modifié;
  8. allongement du délai AV de 50 ms (220 à 270 ms) sur 1 cycle;
  9. absence de modification significative de l'intervalle VP-AS; stimulation avec délai AV non modifié;
  10. absence de modification significative de l'intervalle VP-AS; stimulation avec délai AV non modifié;
  11. allongement du délai AV de 50 ms (220 à 270 ms) sur 1 cycle;
  12. absence de modification significative de l'intervalle VP-AS; stimulation avec délai AV non modifié;
  13. absence de modification significative de l'intervalle VP-AS; stimulation avec délai AV non modifié;
  14. diagnostic de TRE; allongement de la PRAPV à 400 ms; signal atrial détecté dans la PRAPV donc ne déclenchant pas de délai AV;
  15. a TRE s'interrompt; stimulation atriale inefficace;
  16. conduction atriale rétrograde et redémarrage immédiat de la TRE.
Commentaires

Ce patient présentait de multiples épisodes de TRE induits par un défaut de capture atriale. Un délai AV long avait été programmé pour favoriser la conduction spontanée ce qui augmentait également le risque de démarrage et d'entretien d'une TRE. Ce tracé permet d'illustrer les spécificité du nouvel algorithme anti-TRE disponible sur les dernières plateformes de stimulateur double chambre. Cet algorithme inclut une phase de confirmation avec modification du délai AV pour affirmer le diagnostic de TRE et le différencier de celui de tachycardie sinusale. Après 8 cycles consécutifs VP-AS (<400ms), le délai AV est allongé de 50 ms sur un cycle; l’intervalle VA est alors comparé au VA précédent. Si la différence des intervalles VA consécutifs est <15ms, la TRE est suspectée (lors d'une tachycardie sinusale, les cycles atriaux ne sont pas altérés par une modification de délai AV; si le délai AV est allongé sur un cycle, le délai VA est alors raccourci). Cette séquence est répétée 3 fois (allongement du délai AV sur un cycle, puis délai AV normal sur 2 cycles). Si l'analyse des délais VA (VP-AS) est en faveur d'une TRE, la PRAPV est allongée à 400 ms sur un cycle pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue.

L'objectif de ce nouvel algorithme, avec confirmation du diagnostic de TRE avant de tenter de l'interrompre par allongement de la PRAPV sur un cycle, est d'augmenter la spécificité et d'éviter les interventions inappropriées lors d'une tachycardie sinusale qui conduisaient à la survenue d'une onde P bloquée ce qui pouvait être symptomatique et éventuellement arythmogène durant un effort.  

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