Tachycardie par réentrée électronique incessante

Tracé
N° 19
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 83 ans implanté d'un stimulateur double chambre Adapta dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet; 4 jours après sa sortie, consultation aux urgences pour palpitations; enregistrement de ce tracé; programmation en mode DDDR.

Tracé

Tracé 19a:

Enregistrement à l'arrivée du patient; la première ligne correspond à DI avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial et la dernière à DII avec les intervalles superposés;

  1. tachycardie à 110 battements par minute, la fréquence maximale programmée; répétition de cycles AS-VP avec allongement du délai AV (210 ms alors que le délai AV programmé sur activité atriale spontanée est de 120 ms) pour ne pas dépasser la fréquence maximale programmée; il peut s'agir d'une tachycardie sinusale (peu probable patient au repos et aucune raison que le délai AV ne soit allongé), d'une tachycardie atriale relativement lente et d'une tachycardie par réentrée électronique;

Tracé 19b:

L'interrogation initiale a montré que l'algorithme d'intervention sur les TRE n'était pas programmé (OFF, programmation nominale); programmation de cet algorithme et enregistrement de l'EGM;

  1. même tracé que précédemment;
  2. programmation de l'algorithme;
  3. diagnostic de TRE porté par l'appareil: 8 cycles consécutifs où l’intervalle VA est inférieur à 400 ms (340 ms chez ce patient), l’intervalle VA débute par un événement ventriculaire stimulé, l’intervalle VA finit par un événement atrial détecté et fréquence capteur lente; intervention anti-TRE: allongement de la période réfractaire atriale post-ventriculaire à 400 ms; l'activité atriale est détectée dans cette période réfractaire et n'est pas synchronisée par le stimulateur au ventricule;
  4. stimulation atriale et ventriculaire (AP-VP) avec délai AV court; ce délai AV court est secondaire à une stimulation atriale non compétitive (SANC) automatiquement activée pendant un cycle après la neuvième stimulation ventriculaire d’un épisode de TRE. Cette fonction raccourcit le délai AV stimulé suivant pour conserver une fréquence ventriculaire stable;
  5. interruption de la tachycardie et rythme stimulé atrio-ventriculaire (AP-VP).
Commentaires

Le démarrage d’une tachycardie par réentrée électronique (TRE) implique la programmation d'un mode de suivi atrial (DDD ou VDD), la perméabilité de la conduction rétrograde et une perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée à celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée. L’entretien de la TRE résulte de la détection hors périodes réfractaires d’une onde P rétrograde qui entraine le déclenchement d'un délai AV souvent allongé, qui favorise de nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui à son tour génère une onde P rétrograde.

Le cycle se répète ainsi indéfiniment à moins de l'apparition d'un bloc rétrograde ou de l'intervention d'un algorithme spécifique. Une TRE de durée prolongée peut être mal supportée avec une symptomatologie allant de la simple sensation de mal être ou de palpitations jusqu'à la décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente. La fréquence d'une TRE dépend du temps de conduction rétrograde, de la fréquence maximale programmée et du délai AV en cours.

Ce tracé correspond à un épisode de TRE et permet d'insister sur certains éléments du fonctionnement des stimulateurs MedtronicTM double chambre:

  1. l'algorithme d'interruption des TRE n'est pas programmé en nominal; il faut donc penser à le programmer même si le patient est en bloc auriculo-ventriculaire. En effet comme chez ce patient, il est possible que la conduction antérograde soit interrompue mais que la conduction rétrograde soit préservée. Il est également possible qu’elle soit absente au repos mais présente à l’effort;
  2. l'algorithme d'interruption des TRE a été modifié sur les toutes dernières plateformes de stimulateur MedtronicTM; sur ces modèles plus anciens, une TRE est suspectée quand le stimulateur détecte 8 cycles VP-AS rapides consécutifs (onde P hors périodes réfractaires) avec un intervalle VA inférieur à 400 ms. Le dispositif analyse les données du capteur pour différencier TRE et tachycardie sinusale d'effort. Le principe de cet algorithme est ensuite d'arrêter la TRE en prolongeant la PRAPV pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue. Lorsqu’une TRE est détectée, le stimulateur intervient en appliquant une PRAPV de 400 ms après le neuvième événement ventriculaire stimulé. Si une TRE est effectivement en cours, la PRAPV étendue garantit que l’événement atrial suivant détecté dans un délai de 400 ms sera réfractaire. L’interruption du suivi atrial pendant un cycle permet d’arrêter la TRE. Après une intervention, la fonction d’intervention anti-TRE est automatiquement suspendue pendant 90 secondes. Ceci évite les interventions inutiles répétées en cas de fréquences atriales intrinsèques rapides (tachycardie sinusale);
  3. chez ce patient de 83 ans peu actif, il est possible de programmer une PVARP à 360 ms donc plus longue que le temps de conduction rétrograde. Une programmation d'un délai AV relativement court et adaptable à l'effort permet d'assurer un point de 2/1 compatible avec le degré d'activité de ce patient.