Tachycardie par réentrée électronique sur perte de capture atriale

Tracé
N° 20
Constructeur Medtronic Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Patient de 71 ans implanté pour PR long symptomatique d'un stimulateur double chambre Kappa; consultation de routine; le patient ressent une dyspnée et des palpitations fréquentes au repos.

Tracé

La première ligne correspond à DI avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial et la dernière à DIII avec les intervalles superposés;

  1. répétition de cycles AP-VP-AR; l'EGM atrial montre l'absence de capture atriale; la capture ventriculaire est efficace et est suivie d'une conduction rétrograde atriale; ce temps de conduction est relativement court et l'activité atriale est détectée dans la période réfractaire et n'induit donc pas de délai AV ni de stimulation ventriculaire;
  2. survenue d'une possible extrasystole auriculaire ou d'une activité sinusale, le délai VP-AR étant plus court; il est possible également que la même activité atriale rétrograde soit détectée plus précocement (délai variable de détection en fonction de la respiration par exemple);
  3. sur ce battement le délai entre VP et détection atriale est prolongé; l'activité atriale n'est plus dans la période réfractaire, est étiquetée AS, induit un délai AV et une stimulation ventriculaire;
  4. déclenchement d'une TRE; la fréquence de la tachycardie (120 battements/minute) fait que la conduction rétrograde est ralentie par rapport au début du tracé; les activités atriales ne sont plus dans la période réfractaire; la fréquence de la tachycardie est plus lente que la fréquence maximale et correspond à la somme délai AV + délai de conduction rétrograde;
  5. déclenchement de l'algorithme d'interruption des TRE; allongement de la période réfractaire sur un battement; l'activité atriale rétrograde tombe dans cette période réfractaire;
  6. stimulation atrio-ventriculaire avec délai AV court (fonctionnement de la SANC); l'EGM montre l'absence de capture et la conduction rétrograde; l'EGM permet d'éliminer une tachycardie sinusale ou atriale, cette activité atriale étant directement reliée à la survenue du VP précédent;
  7. nouvelle TRE; à noter que l'algorithme d'interruption ne se remet en marche qu'au bout de 90 secondes expliquant la persistance des tachycardies.
Commentaires

Ce tracé permet d'insister sur un point essentiel de la gestion des patients présentant des TRE. S'il est très important de programmer l'algorithme d'interruption de ces TRE, il est impératif de corriger également la cause initiant la TRE. Le meilleur traitement des TRE en est la prévention. Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation AV, une conduction rétrograde et le déclenchement d'une TRE: extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente), extrasystole atriale avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée, délai AV programmé trop long (la voie nodo-hisienne est sortie de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire), interférence externe ou myopotentiels détectés par la chaine atriale, défaut de détection ou de stimulation atriale, absence d’extension de la PRAPV après retrait d’un aimant, application et retrait d’un aimant, programmation du mode VDD chez un patient avec rythme sinusal plus lent que la fréquence minimale programmée.

Chez ce patient, le problème princeps est la perte de capture atriale. Une augmentation de l'amplitude de stimulation atriale avec marge suffisante a permis de régler le problème.

Une option de programmation peut être envisagée chez ce patient avec bloc auriculo-ventriculaire complet et dysfonction sinusale: si en dépit des modifications de programmation, la survenue de TRE persiste, une programmation en mode DDIR permettrait une stimulation atriale et ventriculaire, un asservissement de fréquence et permettrait d'éviter définitivement les TRE (une détection atriale en mode DDI ne déclenche ni délai AV ni stimulation ventriculaire).