BAV I effort

Tracé
N° 16
Constructeur Microport CRM-Sorin Prothèse PM Chapitre Mode SafeR
Patient

Homme de 68 ans porteur d'un stimulateur double chambre Microport CRM-Sorin Kora 100 DR pour dysfonction sinusale; programmation: mode SafeR-R, fréquence de base 60 bpm, fréquence maximale 130 bpm, commutation BAV I repos + effort, PR long max 350 ms, PR long min 250 ms, pause max 3 s; enregistrement dans les mémoires du stimulateur d'épisodes de commutations sur BAV I à l’effort;

Tracé

Stimulation atriale (A) et détection ventriculaire (R) à la fréquence asservie (> 120/mn); commutation vers le mode DDD après 6 cycles AR consécutifs dépassant la valeur programmée du PR long

Commentaires

L'existence d'un intervalle PR très long peut être associé avec la survenue de symptômes, si la réponse à l'effort n'est pas physiologique. En effet, en l'absence de réduction de l'espace PR en parallèle à l'augmentation de fréquence à l'effort, la systole atriale suivant la dépolarisation atriale survient trop tôt durant la diastole ventriculaire. La systole atriale peut même survenir en fin de systole ventriculaire entrainant une perte de la contribution atriale active à l'éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage ventriculaire gauche, une fuite mitrale diastolique et dans les cas les plus marqués une contraction atriale sur valves A-V fermées. Cela peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d'effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) proche de celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d'études non contrôlées suggèrent que l'implantation d'un stimulateur cardiaque permet de réduire les symptômes et d'améliorer le statut fonctionnel dans ce cadre. Il existe dans les dernières recommandations européennes, une indication (classe IIA) hémodynamique à la pose d'un stimulateur cardiaque pour ce type de présentation: “l'implantation d'un stimulateur devrait être considéré chez les patients présentant un BAV du premier degré (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du pacemaker”.

Comme expliqué précédemment, il est possible de programmer le critère de BAV I sur repos + effort ou sur effort.

Quand la fréquence minimale est programmée à 70 bpm ou moins, le repos correspond à la zone entre fréquence minimale et fréquence de 100 bpm (non programmable) pendant l'accélération. L'effort correspond à la zone entre 100 bpm et la fréquence maximale programmée. Pendant la décélération, l'effort correspond à la zone entre fréquence maximale et 90 bpm.

Quand la fréquence minimale est programmée à plus de 70 bpm, le repos correspond à la zone entre fréquence minimale et fréquence minimale + 30 bpm pendant l'accélération. L'effort correspond à la zone entre fréquence minimale + 30 bpm et la fréquence maximale programmée. Pendant la décélération, l'effort correspond à la zone entre fréquence maximale et fréquence minimale + 20 bpm.

Pour ce patient (fréquence minimale à 55 bpm), si le paramètre est programmé sur effort uniquement, la commutation sur PR long ne se produit donc que pour une fréquence > 100 bpm durant l'accélération puis > 90 bpm lors de la décélération.

Quand le paramètre est programmé sur repos + effort, la valeur limite définissant un PR long varie de façon linéaire entre la valeur maximale à la fréquence de base et la valeur minimale à la fréquence maximale.

Quand pour un même effort, le dispositif diagnostique 3 commutations en mode DDD pour altération de la conduction auriculo-ventriculaire, le dispositif reste en mode DDD jusqu'à la fin de l'effort (pas de retour ensuite au mode ADI avant la fin de cet effort défini par une fréquence < 90 bpm).

Message à retenir

L'existence d'un intervalle PR très long peut être associé avec la survenue de symptômes, si la réponse à l'effort n'est pas physiologique. En effet, en l'absence de réduction de l'espace PR en parallèle à l'augmentation de fréquence à l'effort, la systole atriale suivant la dépolarisation atriale survient trop tôt durant la diastole ventriculaire. La systole atriale peut même survenir en fin de systole ventriculaire entrainant une perte de la contribution atriale active à l'éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage ventriculaire gauche, une fuite mitrale diastolique et dans les cas les plus marqués une contraction atriale sur valves A-V fermées. Cela peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d'effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) proche de celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d'études non contrôlées suggèrent que l'implantation d'un stimulateur cardiaque permet de réduire les symptômes et d'améliorer le statut fonctionnel dans ce cadre. Il existe dans les dernières recommandations européennes, une indication (classe IIA) hémodynamique à la pose d'un stimulateur cardiaque pour ce type de présentation: “l'implantation d'un stimulateur devrait être considéré chez les patients présentant un BAV du premier degré (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du pacemaker”.

Comme expliqué précédemment, il est possible de programmer le critère de BAV I sur repos + effort ou sur effort.

Quand la fréquence minimale est programmée à 70 bpm ou moins, le repos correspond à la zone entre fréquence minimale et fréquence de 100 bpm (non programmable) pendant l'accélération. L'effort correspond à la zone entre 100 bpm et la fréquence maximale programmée. Pendant la décélération, l'effort correspond à la zone entre fréquence maximale et 90 bpm.

Quand la fréquence minimale est programmée à plus de 70 bpm, le repos correspond à la zone entre fréquence minimale et fréquence minimale + 30 bpm pendant l'accélération. L'effort correspond à la zone entre fréquence minimale + 30 bpm et la fréquence maximale programmée. Pendant la décélération, l'effort correspond à la zone entre fréquence maximale et fréquence minimale + 20 bpm.

Pour ce patient (fréquence minimale à 55 bpm), si le paramètre est programmé sur effort uniquement, la commutation sur PR long ne se produit donc que pour une fréquence > 100 bpm durant l'accélération puis > 90 bpm lors de la décélération.

Quand le paramètre est programmé sur repos + effort, la valeur limite définissant un PR long varie de façon linéaire entre la valeur maximale à la fréquence de base et la valeur minimale à la fréquence maximale.

Quand pour un même effort, le dispositif diagnostique 3 commutations en mode DDD pour altération de la conduction auriculo-ventriculaire, le dispositif reste en mode DDD jusqu'à la fin de l'effort (pas de retour ensuite au mode ADI avant la fin de cet effort défini par une fréquence < 90 bpm).