BAV I inapproprié ( dissociation A/V )

Tracé
N° 22
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre Mode SafeR
Patient

Homme de 66 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Ce tracé montre une commutation inappropriée en mode DDD en l’absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire, le critère de BAV 1 étant rempli sur un rythme jonctionnel actif; initialement, stimulation atriale à la fréquence asservie et conduction auriculo-ventriculaire spontanée; légère accélération du rythme ventriculaire correspondant à un probable rythme jonctionnel actif; un complexe marqué r (troisième cycle du tracé) correspond à une détection en fenêtre de sécurité (absence de stimulation forcée dans ce cadre lors d’un fonctionnement en mode SafeR); l’activation ventriculaire étant légèrement plus rapide que la fréquence de stimulation atriale, les complexes ventriculaires vont progressivement précéder la stimulation atriale et survenir juste avant le marqueur A donnant un pseudo-aspect de AR long; les pseudo-intervalles AR diminuent progressivement mais restent supérieurs à la valeur programmée; après 6 cycles consécutifs, le stimulateur commute en mode DDD (trait vertical); à noter que sur le premier cycle, la détection ventriculaire r survient en fenêtre de sécurité déclenchant une stimulation ventriculaire forcée (Vb) après un délai AV court de 95 ms en fin de fenêtre de sécurité (fonctionnement normale du mode DDD); sur le second cycle, la détection ventriculaire survient dans le blanking ventriculaire post-stimulation atriale et n’est donc pas détectée (pas d’inhibition de la stimulation ventriculaire, pas de stimulation forcée en fin de fenêtre de sécurité et stimulation ventriculaire en fin de délai AV programmé);

Commentaires

En mode SafeR, l’interrogation des épisodes de commutation vers le mode DDD permet de mettre en évidence un certain nombre de tracés parfois étonnants. Une des causes relativement fréquentes de commutation inappropriée (absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire) est la présence d’un rythme idio-ventriculaire ou jonctionnel actif et d’une dissociation iso-rythmique. Le mode SafeR est très majoritairement programmé chez les patients présentant une dysfonction sinusale et une conduction auriculo-ventriculaire préservée. Il peut, chez certains patients, exister une automaticité augmentée au niveau d’un foyer d’automatisme secondaire (le plus souvent le nœud auriculo-ventriculaire) qui génère un rythme dit actif qui rentre en compétition avec l’activation en provenance de l’oreillette. Quand « l’échappement » nodal est franchement plus rapide que la fréquence atriale programmée, on retrouve une conduction atriale rétrograde si la conduction ventriculo-atriale est préservée avec une activation ventriculo-atriale en 1/1. En mode SafeR, le stimulateur ne commute pas sur un critère de BAV 2, 3 ou de pause (absence « d’onde P » bloquée, absence de pause). Il peut en revanche commuter sur un critère de BAV 1 si sur plusieurs cycles consécutifs, les intervalles RP ou RA sont relativement courts et par conséquent les intervalles PR ou AR sont longs.
Quand la cadence du rythme jonctionnel actif est relativement proche de celle de l’onde P ou de la stimulation atriale, il peut exister une compétition entre les 2 rythmes et on peut alors visualiser des complexes de capture ou de fusion.
Il peut aussi exister une dissociation dite isorythmique, les oreillettes et les ventricules ayant un rythme régulier indépendant en l’absence de troubles de conduction auriculo-ventriculaire. Quand le rythme jonctionnel est légèrement plus rapide que la fréquence de stimulation comme dans cet exemple, l’activité spontanée ventriculaire peut précéder la stimulation atriale et donner un pseudo-aspect de PR ou AR long conduisant à une commutation de mode.
L’interrogation des mémoires retrouve relativement fréquemment ce type d’épisodes chez des patients avec dysfonction sinusale. Leur nombre par patient est toutefois le plus souvent limité conduisant à un pourcentage de stimulation ventriculaire très modestement augmenté. Une augmentation de la fréquence minimale et la programmation d’un asservissement peuvent permettre de supprimer ou de réduire considérablement la survenue de ce type de commutations qui sont en général parfaitement asymptomatiques et peuvent donc dans la mesure où elles sont rares être respectées et ne pas induire de modifications de la programmation. En effet si les commutations peuvent être jugées stricto sensu inappropriées (absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire), elles semblent toutefois plutôt adaptées dans la mesure où elles permettent de rétablir un synchronisme atrio-ventriculaire physiologique. 

Message à retenir

Les patients avec dysfonction sinusale programmés en mode SafeR peuvent présenter des épisodes de rythme jonctionnel actif asymptomatiques mis en évidence à la suite de commutations inappropriées sur un critère de BAV I.