Fenêtre de sécurité

Tracé
N° 41
Constructeur Microport CRM Prothèse PM Chapitre DAV, TRE, périodes réfractaires
Patient

Homme de 63 ans; implantation d'un pacemaker double chambre Microport CRM-Sorin Reply DR pour dysfonction sinusale; programmation du mode SafeR; enregistrement de commutations vers le mode DDD dans les mémoires du dispositif;

Tracé

Au début tu tracé, rythme sinusal avec conduction spontanée, pendant 3 cycles; au 4ème cycle, défaut de détection atriale, stimulation atriale en fin d'intervalle d'échappement, et survenue du QRS conduit par P sous-détectée dans la fenêtre de sécurité (r) qui n'induit pas de stimulation (mode ADI); au 5ème cycle, idem, mais le QRS est dans le blanking post-stimulation atriale; le 6ème cycle est normal (PR) avec commutation de mode en DDD; au 7ème cycle, la stimulation atriale suit immédiatement P sous-détectée, d'où une onde R conduite qui est hors fenêtre de sécurité ; au 8ème cycle, détection du QRS en fenêtre de sécurité (r) qui induit une stimulation ventriculaire à la fin de la fenêtre de sécurité (mode DDD).

Commentaires

Ce tracé permet de mettre en évidence les spécificités des périodes réfractaires ventriculaires post-stimulation atriale. En mode SafeR, même si le fonctionnement est censé être celui d'un mode AAI ou ADI, il est essentiel de protéger le canal ventriculaire après une stimulation atriale de façon à éviter une écoute croisée qui pourrait favoriser la survenue d'une asystolie lors d'un épisode de BAV. En effet, la stimulation atriale est délivrée en Volts, la détection ventriculaire opère en mV avec un rapport de 1 pour 1000; le stimulus atrial sera donc forcément détecté par le canal ventriculaire en l'absence de protection d'où la nécessité d'une période réfractaire. Quand le stimulateur fonctionne en mode SafeR ou en mode DDD, une stimulation atriale déclenche un blanking ventriculaire suivi d'une fenêtre de sécurité. Dans un stimulateur Sorin Microport™, suite à une stimulation atriale, une période réfractaire de 30 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 15 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 15 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable. La fenêtre de sécurité est une période de détection ventriculaire complémentaire du blanking ventriculaire postatrial. Elle est mise en route seulement après stimulation atriale et est conçue traditionnellement pour empêcher une asystolie ventriculaire due à une inhibition inappropriée de la stimulation ventriculaire par détection du stimulus (ou de la dépolarisation atriale).
Cependant, les conséquences d'une détection ventriculaire diffèrent en fonction du mode (DDD ou ADI du SafeR):
- en mode DDD: une détection ventriculaire après une stimulation atriale est considérée comme non physiologique et provoque une stimulation ventriculaire en fin de fenêtre de sécurité. L’aspect de délai AV court permet de reconnaître une stimulation en fenêtre de sécurité sur l’électrocardiogramme. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité est le résultat d’une écoute croisée ou d’un bruit surdétecté, l’impulsion de stimulation permet une capture ventriculaire effective en fin de fenêtre de sécurité. Si l’évènement détecté dans la fenêtre de sécurité correspond à une extrasystole ventriculaire tardive ou à une conduction atrioventriculaire, la stimulation en fin de fenêtre de sécurité survient suffisamment tôt dans la période réfractaire ventriculaire myocardique absolue permettant d’éviter une stimulation sur le sommet de l’onde T. Dans les stimulateurs Microport CRM-Sorin, suite à une stimulation atriale, une période réfractaire relative de 95 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. La valeur de cette période n’est pas programmable. Elle n’est effective qu’après la fin du blanking ventriculaire post-stimulation atriale. Si une détection ventriculaire a lieu entre la fin du blanking (ventriculaire post-stimulation atriale) et la fin de la fenêtre de sécurité alors une stimulation ventriculaire est délivrée en fin de fenêtre de sécurité.
- en mode SafeR: lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et que le stimulateur fonctionne en mode AAI (plus exactement en ADI), il existe également une fenêtre de sécurité qui suit le blanking ventriculaire post-stimulation atriale. Une détection ventriculaire dans la fenêtre de sécurité est 1) marquée r, 2) n'entraine pas de stimulation en fin de fenêtre de sécurité, 3) est considérée comme une stimulation atriale bloquée (cycle Ar). La commutation en mode DDD permet d'éviter une asystolie prolongée si la détection correspond à une écoute croisée. En revanche, la commutation peut être inappropriée si il s'agit par exemple d'extrasystoles ventriculaires tardives (commutation en absence de trouble de conduction).

Message à retenir

Une stimulation atriale est suivie d'un blanking ventriculaire et d'une fenêtre de sécurité. En mode DDD, une détection ventriculaire dans la fenêtre de sécurité après le blanking entraine une stimulation ventriculaire, mais pas en mode ADI SafeR qui compte une onde A bloquée