Compteur initial, Smart Charge

Tracé
N° 14
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 27 ans implanté d'un défibrillateur sous-cutané; programmation: Thérapies On, 2 zones (une zone de choc conditionnel à 200 bpm, une zone de choc à 230 bpm), stimulation post-choc sur On; gain sur 1X, vecteur primaire; multiples arythmies avec tracés transmis par télémédecine.

Tracé

Tracé 14a: premier épisode

  1. rythme lent;
  2. épisode de FV (arythmie rapide, polymorphe, anarchique);
  3. les premiers cycles détectés sont classés S;
  4. premier cycle classé T, la moyenne des 4 intervalles précédents correspondant à une des 2 zones de tachycardie; 2 compteurs débutent sur ce cycle (le compteur de cycles T qui est à 1 et le compteur probabiliste 18/24: sur ce cycle, le compteur est à 5);
  5. sur chaque cycle T, les 2 compteurs s'incrémentent de 1;
  6. sur ce cycle le compteur 18/24 est vérifié; ce dernier cycle correspond également au premier cycle de la persistance;
  7. sur ce cycle, le critère de persistance est vérifié (2 cycles consécutifs);
  8. sur ce cycle, le compteur de cycles T est vérifié (au moins 16 cycles classés T);
  9. avant la charge, il y a toujours un battement supplémentaire (le Processus Beat);
  10. début de la charge des condensateurs;
  11. poursuite de l'arythmie pendant la charge;
  12. confirmation de l'arythmie en fin de charge; les marqueurs de fin de charge sont ajoutés sur les tracés de télémédecine;
  13. choc délivré (80 Joules);
  14. choc efficace.

Tracé 14b: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. charge des condensateurs;
  3. réduction spontanée;
  4. fin de la charge, choc non délivré, charge avortée;
  5. fin de l'épisode.

Tracé 14c: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. à la suite de l'épisode précédent (charge avortée des condensateurs), le critère de persistance a été allongé de 3 cycles (2+3); le critère 18/24 est vérifié pendant la durée de la persistance;
  3. charge des condensateurs;
  4. réduction spontanée;
  5. fin de la charge;
  6. fin de l'épisode.

Tracé 14d: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. à la suite de l'épisode précédent (charge avortée des condensateurs), le critère de persistance a été allongé de 3 cycles (2+3+3); le critère 18/24 est vérifié pendant la durée de la persistance;
  3. charge des condensateurs;
  4. réduction spontanée;
  5. fin de la charge;
  6. fin de l'épisode.

Tracé 14e: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. il y a eu 5 épisodes de charge avortée, le critère de persistance a été allongé à chaque fois de 3 cycles (2+3+3+3+3+3); le critère 18/24 est vérifié pendant la durée de la persistance;
  3. charge des condensateurs;
  4. réduction spontanée;
  5. fin de la charge;
  6. fin de l'épisode.

Tracé 14f: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. il y a eu 5 épisodes de charge avortée, le critère de persistance a été allongé à chaque fois de 3 cycles (2+3+3+3+3+3); le critère 18/24 est vérifié pendant la durée de la persistance;
  3. charge des condensateurs;
  4. poursuite de l'arythmie pendant la charge;
  5. confirmation de l'arythmie en fin de charge;
  6. choc délivré (80 Joules);
  7. choc efficace.

Tracé 14g: nouvel épisode

  1. nouvel épisode d'arythmie;
  2. même si il y a eu un épisode avec choc délivré, le critère de persistance reste à 17 cycles tant que le Smart Charge n'a pas été remis à 0 avec le programmateur;
  3. charge des condensateurs;
  4. poursuite de l'arythmie pendant la charge;
  5. confirmation de l'arythmie en fin de charge;
  6. choc délivré (80 Joules);
  7. choc efficace et retour.
Commentaires

Ces tracés permettent d'illustrer le fonctionnement du compteur probabiliste initial. Ce compteur est non programmable, non modifiable et requiert 75% de cycles rapides classés T. En effet, une fenêtre roulante de 24 intervalles les plus récents définis par les évènements certifiés est constamment analysée. Le compteur initial est vérifié si 18 des 24 intervalles les plus récents sont classés T. Avant de débuter la charge, le critère de persistance doit alors être vérifié et les 2 derniers intervalles bruts doivent correspondre à une des zones de tachycardie.

Avant que ne débute la charge des condensateurs, il est donc nécessaire que:

- le compteur probabiliste X/Y soit rempli; une fenêtre roulante des 24 derniers cycles certifiés est analysée; il est à noter que le premier cycle de la tachycardie classé T indique un compteur à 5 (pour compenser le fait que la classification est basée sur la moyenne de 4 cycles); une fibrillation ventriculaire est une arythmie par définition rapide, anarchique, chaotique, avec des signaux ventriculaires de faible amplitude et/ou d'amplitude variable; les spécificités de la détection de ce type de dispositifs (périodes réfractaires longues, profil  de sensibilité adaptative variable en fonction de la fréquence et de la variabilité de l'amplitude des cycles consécutifs) favorisent le risque de sous-détection; ce ratio de 75% entre cycles rapides et cycles lents a été choisi de façon à obtenir une balance optimale entre détection correcte d'une fibrillation ventriculaire (tolérance nécessaire d'un certain nombre de pseudo-cycles longs générés par une sous-détection) et nécessité de ne pas compléter les compteurs en présence d'une surdétection de l'onde T, de l'onde P ou de l'onde R; pour réduire le risque de thérapie inappropriée, si le compteur est incrémenté par les cycles classés T, un cycle classé “•” ou “N” décrémente ce compteur de 3 si il n'avait pas été au préalable décrémenté sur les 8 derniers cycles; si le compteur a déjà été décrémenté une première fois, un cycle classé “•” ou “N” décrémente ensuite le compteur de 1;

- un minimum de 16 cycles classés T sont également nécessaires;

- le critère de persistance doit être vérifié; une fois que le critère X/Y est validé, une persistance de minimum 2 cycles avec respect du ratio 18/24 doit être vérifiée afin d’éviter une charge inutile; le dernier cycle du compteur 18/24 compte comme le premier cycle de la persistance; l'algorithme Smart Charge assure que chaque charge déviée (épisode non traité) augmente cette persistance de 3 cycles avec un maximum de 5 augmentations ce qui permet au dispositif de retarder la charge des condensateurs si l’arythmie est non soutenue; pendant la persistance, le critère de 18/24 cycles T doit être vérifié sur tous les cycles; la durée de la persistance peut donc être de 17 cycles au maximum; l’extension totale (en secondes) est indiquée sur le programmateur lors de l'interrogation; la valeur du prolongement peut être remise à 0 à l'aide du programmateur; l'algorithme Smart Charge ne peut pas être désactivé; cet allongement de la persistance ne s'applique que pour la premier choc d'un épisode (pas pour les chocs 2 à 5);

- les deux derniers cycles (intervalles bruts) avant le début de la charge doivent être rapides;

- après la persistance, un battement supplémentaire est encore nécessaire avant de débuter la charge (Processing Beat).

 

Une fois que le choc a été délivré, 2 compteurs sont en compétition:

- le compteur de fin d'épisode qui requiert 24 cycles certifiés consécutifs classés S (les cycles “•” ou “N” n'interfèrent pas avec ce compteur).

- le compteur de redétection: il s'agit également d'un compteur probabiliste qui requiert 14 cycles classés T sur 24 avec une persistance de 2 cycles (pas de possibilité d'augmentation de ce nombre de cycles de persistance si épisodes chargés mais non délivrés).

 

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