Défibrillateur sous-cutané, stimulateur cardiaque et épreuve d'effort

Tracé
N° 13
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 64 ans implanté d'un stimulateur triple chambre; implantation d'un défibrillateur sous-cutané A209 1010 SQ-RX; programmation des 3 sondes du stimulateur en mode bipolaire; épreuve d'effort sur vélo 1 mois après l'implantation. 

Tracé
  1. tracé enregistré au repos avec vecteur primaire; détection correcte;
  2. tracé enregistré au maximum de l'effort avec vecteur primaire; détection correcte sans modification de l'aspect du complexe QRS.
Commentaires

Une des limites principales des défibrillateurs sous-cutanés est l'impossibilité de stimulation au long cours, l'ensemble du matériel étant extra-thoracique; ce type de dispositif est donc classiquement contre-indiqué chez les patients dépendants ou chez les patients nécessitant une resynchronisation. Certains patients déjà porteurs d'un stimulateur présentent toutefois une indication à l'implantation d'un défibrillateur et à l'inverse certains patients déjà porteurs d'un défibrillateur sous-cutané présentent dans un second temps une indication de stimulation. La présence d'un stimulateur cardiaque implique qu'au cours de la procédure de screening, un vecteur soit compatible avec toutes les morphologies ventriculaires possibles (ventricules détectés et ventricules stimulés). Quand un patient est à la fois porteur d'un stimulateur et d'un défibrillateur sous-cutané quelques règles simples de programmation doivent s'appliquer:

- les différentes sondes doivent être programmées en mode bipolaire, le mode unipolaire pouvant favoriser la survenue de thérapies inappropriées à la suite de la double détection du spike de stimulation puis du complexe QRS; de même, lors d'un épisode de FV, les spikes de stimulation si le pacemaker détecte mal l'arythmie peuvent leurrer le circuit de détection du défibrillateur sous-cutané.   

- quand c'est possible, il est souhaitable de déprogrammer les algorithmes favorisant le repli automatique vers un mode de stimulation unipolaire à la suite d'une mesure anormale d'impédance de sonde ou de réversion vers un mode de sécurité.

- idéalement, il est souhaitable chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque de programmer la zone de choc conditionnel du défibrillateur sous-cutané au moins au double de la fréquence maximale de suivi du stimulateur; cela permet d'éviter la survenue de thérapies inappropriées en cas de surdétection du spike ou de l'onde T mais est difficilement applicable en pratique clinique; chez ce patient resychronisé avec une capacité d'effort préservée, la programmation d'une fréquence maximale de suivi au minimum à 140 battements par minute permettait de maintenir une stimulation biventriculaire à l'effort; une épreuve d'effort peut être réalisée dans ce cadre pour vérifier qu'avec le vecteur programmé, aucune surdétection ne survient et que les complexes QRS restent stimulés au maximum des capacités du patient.

- si le patient est dépendant du stimulateur (bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent), il n'est pas utile de programmer une zone de choc conditionnel.

- chez un patient resynchronisé non dépendant, il est souhaitable de tester le vecteur programmé sur les ventricules stimulés mais également sur les ventricules spontanés qui peuvent survenir lors d'un épisode de FA rapide conduite.

- la stimulation post-choc du défibrillateur sous-cutané doit être déprogrammée pour éviter le risque d'inhibition du stimulateur.  

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