Eligibilité d'un patient pour l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané

Tracé
N° 6
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 41 ans avec myocardiopathie hypertrophique et indication à l'implantation d'un défibrillateur; procédure de screening automatique.

Tracé
  1. avec la sonde en position latéro-sternale gauche, seul le vecteur supplémentaire est validé; en position latérale droite, aucun vecteur n'est validé.
Commentaires

L'implantation d'un défibrillateur sous-cutané n'est habituellement conseillée que si au moins une dérivation est validée pour toutes les positions testées. Dans le cas contraire, le bon fonctionnement du dispositif ne peut être garanti. Certains médecins ne recommandent l'implantation que si au moins 2 vecteurs sont validés dans toutes les positions testées. En effet, la possibilité de choisir entre au moins 2 vecteurs différents peut permettre de résoudre les éventuels problèmes de sous-détection ou de sur-détection par reprogrammation sans nécessité de réintervenir chirurgicalement. La question de quel vecteur est validé peut également influer sur la décision. Les vecteurs primaire et secondaire (plus de 80 % dans une étude) sont plus souvent validés que le vecteur supplémentaire (de l'ordre de 40% dans cette étude). La détection pour le vecteur supplémentaire est réalisée entre les 2 électrodes de la sonde de défibrillation sous-cutanée avec un axe perpendiculaire à l'axe électrique du cœur. Le signal correspondant au complexe QRS est souvent isoélectrique avec une amplitude limitée ce qui explique que les cas de non éligibilité soient le plus souvent en rapport avec l'impossibilité de trouver un profil coloré valide pour un gain maximal. Les vecteurs primaire et secondaire couvrent mieux la surface myocardique ventriculaire et sont plus alignés par rapport à l'axe électrique du cœur expliquant les amplitudes plus importantes. Comme chez ce patient, le vecteur supplémentaire est toutefois parfois le seul à être validé. Différentes études ont retrouvé une différence repos/effort en termes de ratio amplitude de l'onde R et amplitude de l'onde  T, paramètre déterminant au bon fonctionnement du dispositif. La réalisation d'une procédure de screening couplant repos et effort peut donc être proposée chez un patient où un seul vecteur est acceptable au repos pour s'assurer de la validation de ce vecteur à l'effort et minimiser le risque d'implantation chez un patient dont la morphologie des électrogrammes à l'effort n'est pas compatible avec un bon fonctionnement.

Un certain nombre de patients sont contre-indiqués pour l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané. Il est donc souhaitable que le médecin attende d'avoir réaliser le screening avant d'expliquer les bénéfices de ce type de dispositif et les limites des dispositifs endocavitaires, la déception pouvant être légitimement importante si le patient est ensuite récusé.

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