Induction et détection de myopotentiels

Tracé
N° 10
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 66 ans avec myocardiopathie ischémique et FA chronique; implantation d'un défibrillateur sous-cutané A209 Emblem; programmation pour la procédure d'induction: Thérapies On, 2 zones (une zone de choc conditionnelle à 180 bpm et une zone de choc à 220 bpm), stimulation post-choc sur On; gain sur 1X, vecteur primaire. 

Tracé

Tracé 10a

  1. FA;
  2. burst 50 Hz délivré pendant 3 secondes environ;
  3. induction d'une FV (arythmie rapide, polymorphe, anarchique);
  4. la ligne de base du signal est légèrement épaissie;
  5. marqueurs N;
  6. le compteur 18/24 n'est jamais rempli en raison de la répétition des marqueurs N en dépit de l'existence d'une FV;
  7. après 30 secondes d'arythmie, un choc électrique externe est délivré qui permet de restaurer un rythme ventriculaire physiologique (non visualisé sur le tracé);

Tracé 10b

Une seconde procédure d'induction est réalisée après programmation du vecteur secondaire;

  1. induction d'un second épisode de FV détectée par le dispositif après un bref délai;
  2. choc électrique efficace.
Patient

Homme de 48 ans avec myocardiopathie ischémique; implantation d'un défibrillateur sous-cutané A209 Emblem; programmation pour la procédure d'induction: Thérapies On, 1 seule zone (une zone de choc à 170 bpm), stimulation post-choc sur On; gain sur 1X, vecteur primaire.

Tracé
  1. burst 50 Hz délivré pendant 5 secondes environ;
  2. induction d'une FV (arythmie rapide, polymorphe, anarchique);
  3. la ligne de base du signal est épaissie; signal parasité qui se surajoute au tracé de l'arythmie expliquant les marqueurs N répétitifs;
  4. le compteur 18/24 n'est jamais rempli en raison de la répétition des marqueurs N;
  5. un choc électrique externe est délivré qui permet de restaurer un rythme ventriculaire physiologique (non visualisé sur le tracé).
Commentaires

Les défibrillateurs sous cutanés sont plus exposés que les défibrillateurs endocavitaires à la surdétection de myopotentiels ou d'interférence électromagnétique, les électrodes de détection étant plus espacées et plus à distance du myocarde. Différents algorithmes ont donc été intégrés pour filtrer les signaux entrants et pour mieux différencier signaux intra et extracardiaques. La classification des cycles détectés (T, S, N, •) se déroule en 3 phases: une phase de détection avec un filtrage du signal d'entrée, une phase de certification permettant de supprimer les signaux extracardiaques et une phase de décision.

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Pendant la phase de certification, le dispositif classe les complexes détectés comme certifiés (inclus dans le calcul de la fréquence cardiaque) ou suspects (exclus du calcul de la fréquence cardiaque). A partir de l'analyse de la forme d'onde, les signaux à fréquence trop élevée sont non certifiés et sont considérés comme du bruit. Un marqueur N (Noise) apparait sur le tracé. Le profil de sensibilité s'adapte à la moyenne de l'amplitude des 2 cycles précédents classés S ou T. Les cycles classés N sont également exclus de l'analyse du profil de sensibilité. En revanche, la détection de cycles classés N peut retarder considérablement le diagnostic d'une tachycardie. Le compteur initial de tachycardie requiert 18 cycles classés “T” sur une fenêtre roulante de 24 cycles. Non seulement un cycle non certifié classé “•” ou “N” n'incrémente pas le compteur 18/24 mais il le décrémente (de 3 si il n'avait pas été au préalable décrémenté sur les 8 derniers cycles, de 1 si le compteur avait déjà été décrémenté une fois). Cela permet de réduire considérablement le risque de thérapies inappropriées sur surdétection de myopotentiels ou d'interférence électromagnétique et d'éviter la survenue de charges inutiles. En revanche, cela peut empêcher la détection et le traitement d'une véritable arythmie comme dans ces exemples.

Ces 2 tracés montrent une FV induite mais non traitée par le dispositif en raison de la détection concomitante d'un bruit avec multiples cycles classés N empêchant l'incrément du compteur probabiliste initial. Un choc électrique délivré par un défibrillateur externe est alors nécessaire pour permettre une réduction de l'arythmie. Un choc électrique manuel forcé aurait également pu être délivré par le défibrillateur sous-cutané à la demande du médecin. Dans une étude récente, un faible pourcentage des procédures d'induction de FV retrouvait le même type de tracé avec une absence de charge des condensateurs et une absence initiale de thérapies, le compteur 18/24 n'étant pas rempli en rapport avec une détection prolongée d'un bruit (marqueurs N). Les tracés retrouvaient cet aspect caractéristique avec visualisation d'un signal surchargeant la ligne de base et se surajoutant à l'arythmie polymorphe. La source de ce bruit est incertaine. Le vecteur de détection programmé était systématiquement le vecteur primaire. Quand l'induction était répétée après programmation du vecteur secondaire (premier patient), l'appareil diagnostiquait correctement l'arythmie sans détection de bruit surajouté. L'arythmie était induite en délivrant un burst 50 Hz entre le boitier et le coïl. Le bruit et les marqueurs N n'apparaissaient qu'après le burst 50 Hz et jamais sur les cycles le précédant. Il est donc probable que le burst 50 Hz induisait à la fois l'arythmie mais également une hyperactivité musculaire probablement d'origine diaphragmatique, les myopotentiels se surajoutant au tracé d'arythmie. Cela pourrait expliquer pourquoi cette surdétection était observée préférentiellement avec le vecteur primaire qui est à proximité du muscle diaphragmatique. Si ce type de tracé est en rapport avec les spécificités de l'induction (50 Hz générant l'hyperactivité diaphragmatique), il est peu probable de l'observer dans un contexte clinique. 

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