Retard de détection

Tracé
N° 15
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 27 ans implanté d'un défibrillateur sous-cutané; programmation: Thérapies On, 2 zones (une zone de choc conditionnel à 200 bpm, une zone de choc à 230 bpm), stimulation post-choc sur Off; gain sur 1X, vecteur secondaire; épisode de syncope et tracé de FV transmis par télémédecine.

Tracé
  1. rythme sinusal;
  2. épisode de FV (arythmie rapide, polymorphe, anarchique);
  3. les premiers cycles détectés sont classés S;
  4. sous-détection et retard au diagnostic;
  5. premier cycle classé T après 12 secondes d'arythmie;
  6. sur chaque cycle classé T, les 2 compteurs s'incrémentent de 1;
  7. sur ce cycle le compteur 18/24 est à 13;
  8. cycle classé N (noise); le compteur 18/24 est décrémenté de 3 (10);
  9. sur ce cycle le compteur 18/24 est vérifié; ce dernier cycle correspond également au premier cycle de la persistance;
  10. début de la charge des condensateurs;
  11. poursuite de l'arythmie pendant la charge;
  12. confirmation de l'arythmie en fin de charge;
  13. choc délivré (80 Joules) après 25 secondes d'arythmie;
  14. choc efficace.
Commentaires

Les défibrillateurs sous-cutanés ont été développés pour permettre la détection correcte d'un épisode de FV dans son ensemble plutôt qu'une détection précise cycle à cycle, une classification correcte de chaque cycle ventriculaire étant moins critique que pour un défibrillateur endocavitaire. Cela conduit à un délai de détection plus important qu'avec un défibrillateur traditionnel avec également une variabilité inter-individuelle plus marquée. Ce tracé montre un retard significatif dans la détection d'un épisode de FV se traduisant par un délai de 25 secondes entre le début de l'arythmie et le choc délivré. La littérature retrouve une durée moyenne entre début de l'arythmie et choc délivré de 14 secondes environ pour un défibrillateur sous-cutané, plus longue donc que pour un défibrillateur endocavitaire, avec également une variabilité entre les patients plus importante. Ce délai se décompose entre la durée initiale de détection de l'arythmie, la charge des condensateurs et la confirmation de l'arythmie en fin de charge. Le temps de charge pour 80 Joules est généralement de moins de 10 secondes en début de vie de l'appareil et reste inférieur à 15 secondes au moment du changement de boitier. Un choc électrique est délivré par un défibrillateur sous-cutané après moins de 18 secondes dans 88% des cas et de moins de 21 secondes dans 95% des cas. Chez quelques patients, comme dans cet exemple, la détection peut être significativement retardée, le choc électrique étant délivré après 25 secondes.

Les dernières recommandations, s'appuyant sur toutes les études récentes, suggèrent la nécessité d'éviter de traiter trop précocement et trop agressivement les arythmies ventriculaires organisées et plus lentes. La programmation du nombre de cycles requis pour la détection initiale dans un défibrillateur endocavitaire est cruciale pour la qualité de vie du patient, pour son pronostic mas également pour la durée de vie du dispositif. La problématique posée pour le défibrillateur sous-cutané est sensiblement différente. La seule thérapie disponible est le choc électrique sans possibilité de stimulation anti-tachycardique. De plus, le compteur probabiliste initial (18/24) n'est pas modifiable. Quand un retard de détection est observé, il ne s'agit pas d'un choix de programmation mais du résultat de défauts de détection répétés le plus souvent observés en début d'épisode. En effet, comme expliqué précédemment, le profil de sensibilité change en fonction de la fréquence cardiaque ce qui peut expliquer le retard de détection observé le plus souvent en début d'épisode:    

- profil rapide: dans la zone de choc, l'objectif est d'optimiser la détection d'une éventuelle fibrillation ventriculaire avec des signaux rapides et d'amplitude variable. La période réfractaire post-détection est de 160 ms puis le niveau de sensibilité débute à 60% de la moyenne de l'amplitude des 2 cycles qui précèdent (niveau fixe pendant 80 ms) puis augmente (baisse de la valeur de sensibilité à 37.5% de la moyenne de l'amplitude des 2 cycles qui précèdent pendant 4 ms). La sensibilité augmente ensuite avec une baisse de cette valeur selon une courbe exponentielle jusqu’à une valeur de 0.08 mV.

- profil moyen: ce profil avec un blanking plus long qu'en zone de choc (200 ms) et un niveau de sensibilité élevé est appliqué pour des tachycardies plus lentes que celles de la zone de choc. Le profil moyen 1 est appliqué entre 168 bpm et la limite basse de la zone de choc conditionnel pendant une accélération et entre la limite basse de la zone conditionnelle et 148 bpm pendant la décélération. Le second plateau varie en fonction de l'analyse comparative de l'amplitude des 2 complexes QRS précédents (jugée similaire ou différente). Le profil moyen 2 est appliqué dans la zone de choc conditionnel. Si par exemple, une zone de choc conditionnel est programmée à 180 bpm avec une zone de choc à 230 bpm, le profil 1 est appliqué entre 168 et 180 bpm puis entre 180 et 148 bpm. Le profil moyen 2 est appliqué entre 180 et 230 bpm.

- profil lent: ce profil est adapté aux fréquences les plus lentes (<168 bpm lors d'une accélération et <148 bpm lors d'une décélération). L'objectif principal dans cette zone est de réduire le risque de surdétection de l'onde T. Il existe donc 2 profils lents différents en fonction de l'existence ou pas d'une différence d'amplitude des 2 complexes précédents (suspicion de surdétection de l'onde T).

La difficulté est de déterminer à partir de quelle durée d’arythmie ventriculaire, le délai de survenue du choc électrique est trop long d'autant plus que le défibrillateur sous-cutané est principalement indiqué chez des patients susceptibles de présenter préférentiellement des épisodes d'arythmie maligne type FV plutôt que des TV monomorphes. Pour des durées de plus de 20 secondes de FV, la survenue d'une syncope est certaine et des études anciennes retrouvait un risque accru de thérapies inefficaces. La seule possibilité de reprogrammation est aujourd'hui le changement de vecteur, sans garantie qu'un second vecteur ne permette une détection améliorée.

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