Validation d'un vecteur lors de la procédure de screening automatique

Tracé
N° 3
Constructeur Boston Scientific Prothèse S.ICD Chapitre S.ICD
Patient

Homme de 74 ans avec myocardiopathie ischémique, bloc de branche indifférencié et indication à l'implantation d'un défibrillateur; procédure de screening automatique.

Tracé

Tracé 3a

  1. aucun des 3 vecteurs n'est validé;
  2. les 3 tracés sont de très mauvaise qualité avec parasitage et oscillation de la ligne de base;

Tracé 3b

  1. après abrasion de la peau et positionnement de 3 nouvelles électrodes, le vecteur supplémentaire est validé;
  2. enregistrement d'un nouveau tracé qui reste imparfait mais de bien meilleure qualité; 
Patient

Homme de 71 ans avec myocardiopathie dilatée, bloc de branche droit et indication à l'implantation d'un défibrillateur; procédure de screening automatique.

Tracé
  1. les 3 vecteurs sont compatibles en position couchée;
  2. le vecteur supplémentaire n'est pas compatible en position debout;
Patient

Homme de 31 ans avec mort subite récupérée; procédure de screening automatique.

Tracé
  1. les 3 vecteurs sont compatibles en position couchée et en position debout/assis;
  2. le complexe QRS est négatif pour le vecteur supplémentaire;
  3. pour le vecteur supplémentaire, l'aspect du complexe QRS a changé entre la position couchée (QRS négatif) et la position debout (QRS positif).
Commentaires

La procédure de screening automatique est simple à réaliser, sans courbe d'apprentissage particulière, avec une reproductibilité inter-observateur élevée. Comme vu pour le premier patient, une bonne qualité de tracé est un prérequis indispensable. L'emplacement des électrodes doit être préparé soigneusement, les poils enlevés et la peau nettoyée à l'aide d'une lingette sans alcool ou d'un gel de préparation cutanée. Il est impératif d'obtenir un tracé avec une ligne de base stable, exempt de bruits ou d'artéfacts de mouvement. Il est préférable d'utiliser des électrodes dont l'emballage n'a pas été ouvert au préalable, les électrodes ayant pu se dessécher. Si la ligne de base fluctue ou que le tracé est parasité, il peut être utile de procéder à une nouvelle abrasion cutanée au niveau des électrodes et de demander au patient d'inspirer puis de bloquer sa respiration temporairement pour supprimer l'artéfact respiratoire. Quand les 3 électrodes sont connectées pour la procédure de screening, le programmateur calcule la fréquence cardiaque à partir du vecteur secondaire. Quand il existe des parasites sur cette dérivation et que la fréquence cardiaque est faussement mesurée au-delà de 240 bpm, la procédure de screening ne peut pas être réalisée.

Un vecteur est validé lors de la procédure de screening si:

- la morphologie du complexe QRS-T est validée dans toutes les positions testées (au minimum en position couchée et en position assise ou debout; 90° de différence dans la position du torse); pour le second patient, le vecteur supplémentaire n'est donc pas validé (OK en position couchée, échec en position debout);

- les morphologies des différents QRS pouvant être observées chez un même patient (QRS spontanés et QRS stimulés chez un patient implanté d'un stimulateur cardiaque) sont toutes validées dans les différentes positions;  

- il n'existe pas de variation significative de la morphologie du complexe QRS ou de l'onde T entre la position couchée et la position debout (morphologie stable sans variations posturales); sur le rapport de screening automatique on peut lire la phrase: " Vérifier si la morphologie du complexe QRS intrinsèque est stable dans toutes les positions"; pour le troisième patient, le vecteur supplémentaire n'est donc pas validé (changement d'axe en fonction de la position); la morphologie du complexe QRS est non seulement utilisée pour discriminer l'origine des arythmies dans la zone conditionnelle (TV versus TSV) mais également durant la phase de certification pour classer les complexes détectés comme certifiés (inclus dans le calcul de la fréquence cardiaque) ou suspects (exclus du calcul de la fréquence cardiaque) et éviter la surdétection de l'onde T ou le double comptage de l'onde R; l'analyse de la morphologie est donc centrale dans le fonctionnement du dispositif (bien plus que pour un défibrillateur endocavitaire) puisqu'intégrée dans la classification des cycles; une variation posturale de l'aspect du complexe QRS est donc incompatible avec un fonctionnement correct; une modification positionnelle de l'amplitude des complexes QRS ne justifie probablement pas que le vecteur ne soit pas considéré comme valide; en revanche, un changement d'axe (complexe QRS positif dans une position et négatif dans la seconde ou inversement) justifie que le vecteur soit considéré comme non valide.